（第3回からの続き）

臨床症状

　フグ中毒は摂取後3時間以内に発症し，進行は速い．表T-103-2にフグ中毒の重症度分類を示す．フグ中毒の重症度や発症速度はTTXの摂取量による．

　初期症状は口唇周囲や四肢遠位端のしびれ感や異常感覚などの感覚症状だが，Ⅰ度（軽症）の場合は感覚症状のみ，または感覚症状に悪心・嘔吐などの消化器症状を伴う．Ⅱ度（中等症）の場合は遠位筋の筋力低下，顔面筋の筋力低下，球麻痺が生じ，その後に，運動失調や協調運動障害が生じる．ただし，腱反射は正常である．浮遊感を伴うめまいを生じることもある．Ⅲ度（重症）の場合は，全身の弛緩性麻痺，換気不全，失声，眼球の固定または散瞳を生じる．急速に進行して弛緩性麻痺に至ることが多い．ただし，患者の意識は保たれている．Ⅳ度（最重症）の場合は，換気不全に加えて徐脈，血圧低下，および不整脈などの循環器症状，および昏睡が特徴である．

診断

　フグ中毒の診断は，フグの摂取歴と臨床症状による．さらに，残った魚や，患者の血清や尿からTTXが検出されれば診断は確定する．特に尿中からは長時間検出されるので，入院後の24時間蓄尿でTTXを分析するとよい．

治療および予後

　治療としては，注意深い観察と神経学的評価によって，臨床症状を経時的にモニターしながら適切な全身管理をすることが重要である

全身管理

　Ⅰ度の患者は，症状のピークを過ぎるまで入院させて観察する．Ⅱ度以上の患者は，ICUに入院させて，昏睡，換気不全，循環器症状を適切に管理する．換気不全には，気管挿管および人工呼吸器管理を施行する．早期の気管挿管および人工呼吸器管理が生命予後を改善する．人工呼吸器管理は24～72時間必要になることが多い．徐脈にはアトロピン硫酸塩を投与する．血圧低下には輸液療法による容量負荷を施行する．容量負荷に反応しない場合はドパミン塩酸塩を持続静注する．患者は，麻痺があっても意識は保たれ，反応できないことに対して極度の苦痛を感じていることが多いので，適切に鎮静する．

吸収の阻害

　摂取後1時間以内なら胃洗浄を考慮する．中毒量の摂取では活性炭を投与する．

排泄の促進

　有効な方法はない．

解毒薬・拮抗薬

　なし．ネオスチグミンが有効だとするエビデンスは乏しい．

予後

　フグ中毒の致死率は60％にも上るが，主な死因は呼吸筋麻痺による換気不全である．致死的な場合は摂取後1時間以内に発症し，摂取後4～6時間で死亡することが多い．ただし，摂取後17分で死亡したとする報告もある．8時間以降の死亡の危険性は少なく，24時間以上生存すれば回復が期待できる．ほとんどの患者は5日以内に回復するが，Ⅲ度以上ではさらに回復に時間を要することもある．

症例

症例103-1　32歳，男性，会社員

現病歴　X年9月3日，友人が釣ってきたショウサイフグの肝臓をもらい21時頃に焼いて食べた．22時頃より舌，歯肉，口唇のしびれ感を自覚した．怖くなって，指をのどに入れて食べた物を嘔吐して横になっていた．9月4日0時頃になりしびれ感が全身に広がり，しゃべりづらさや，呼吸困難感が生じたため0時40分に妻が救急隊を要請した．救急隊現着時は，意識は清明だったが，呼吸苦を訴え，室内気でSpO2 91％だったため，酸素O2 6 L/分が投与されて搬送となった．

来院時現症　1時20分に病院に到着した際には，閉瞼していたが，呼び掛けに容易に開眼した．発語はできなかったが，質問にうなずくことはでき，全身のしびれ感や，呼吸苦を確認できた．四肢のトーヌスは正常だったが，筋力は左右差なく全体に低下していた．腱反射は全体的に±であった．

　体温36.5℃，血圧148/70mmHg，脈拍71bpm（整），呼吸数27/分（浅い），瞳孔は左右3.0mm同大で，対光反射は緩慢だった．

検査所見


入院後の経過　ただちにプロポフォールの持続静注により鎮静した後に，気管挿管および人工呼吸器管理を施行した．また，胃管より活性炭50gを注入した．次第に自発呼吸は減弱し，3時以降は消失した．その後，自発呼吸が再び回復したため，9時30分にプロポフォールを中止し，10時35分に気管チューブを抜管した．その後は，呼吸苦はなく，全身のしびれ感は次第に改善した．夕方から食事を開始し，翌日の9月5日には歩行も問題なかったため，退院となった．

分析　来院時の血清の定量分析を東京都食品監視課に依頼した．その結果，フグ毒であるTTXは検出されなかった．

解説　フグの肝臓を摂取したこと，および臨床症状よりフグ中毒と診断した．進行性の呼吸器症状を認めたため，早期に鎮静して，気管挿管および人工呼吸器管理を施行した．結果的には呼吸筋麻痺による呼吸停止をきたしたので，この判断は適切だった．患者の血清からTTXは検出されなかったが，診断の確定のためには24時間蓄尿検体でTTXを分析すべきだった．

症例報告103-A
　7月27日12時30分頃に58歳の男性は，フグの肝臓を10匹分摂取した．約10分後に口周囲・舌の異常感覚を自覚し，30分後に2回嘔吐し，1.5時間後に呼吸苦および呂律が回らなくなったため，約3時間後に酸素投与されながら救急搬送された．来院時は補助換気下で酸素化は保たれていたが，呼吸停止に備えて気管挿管されICUに入室した．入室後しばらくして自発呼吸が停止したため人工呼吸器管理とした．その後，臨床的には深昏睡で，瞳孔は両側散大（径5mm）し，対光反射および眼球頭位反射（OCR：oculocephalic reflex）は消失し，四肢は弛緩性麻痺を認め，深部反射は消失し，病的反射は認めなかった．ICU入室20時間後より急速に深昏睡から覚醒し，26.5時間後に自発呼吸が回復したため抜管した．その後，次第に対光反射，散瞳，麻痺，深部反射は回復したが，その経過の中で左半側空間失認（ULN），両側astereognosia（ASG），agraphesthesia（AGE），構成失行，注視方向性眼振，運動失調など種々の中枢神経症状が認められた．第10病日には神経学的脱落症状を残さず退院した（内山伸治，他：救急医15：597-599, 1991）．

症例報告103-B
　秋に寿司店でフグ鍋を食べた12人のうち9人に中毒症状が出現し，50歳台の2人は呼吸停止し，救急外来に搬送された．1人は搬送中に心肺停止となったが，到着前に心拍再開し，来院後に人工呼吸器管理を施行した．第3病日の朝のbispectral index（BIS）は30～40と低値だった．午後より体動および自発呼吸が出現したためプロポフォールによる鎮静を開始し，第4病日に鎮静を中止し，意識レベルおよび自発呼吸の改善を確認して抜管し，第8病日に軽快退院した．もう1人は来院後に人工呼吸器管理を施行した．第2病日のBISは30台の低値であった．第4病日でも上肢の神経電気刺激でも収縮は認めなかった．第5病日より自発呼吸が出現しBISは漸増傾向となったためプロポフォールによる鎮静を開始．第9病日に鎮静を中止し，意識レベルおよび自発呼吸の改善を確認して抜管した．その後も倦怠感，筋力低下などの症状が遷延し，第30病日に軽快退院した．2人とも中毒症状が出現してから抜管までの記憶がなかった（松本豊，他：第32回日本中毒学会，2010）．

症例報告103-C
　61歳の男性と64歳の女性が，男性の釣ってきたフグを調理して食べた．約20分後，女性は口と手足にしびれ感が出現し，次いで男性も同様の症状が出現したため救命救急センターに搬送された．来院時，2人とも意識レベルはGCS E1V1M1，左右散瞳，呼吸停止，血圧低下を認めた．気管挿管および人工呼吸器管理が施行され，胃洗浄および活性炭の投与が施行された．第2病日に意識レベルは改善し，第3病日に抜管された．女性は第4病日に，男性は第9病日に軽快退院した．なお，2人の胃内容物からTTXが検出された（林卓郎，他：第26回日本中毒学会，2004）．

症例報告103-D
　33歳の女性は，男性とボートで性行為中に男性から腟内にフグ（キタマクラ？）を挿入された．その後，気分不良を訴えて倒れたため，マリーナに連絡後帰港した．救急隊現着時，意識レベルはJCS 300，頸動脈は触知できたが，間もなく触知不能となり，CPRを施行されながら救命救急センターに搬送された．来院後，アドレナリン2mgの静注により心拍再開し，循環動態も安定した．入院後に自発呼吸での管理も可能となったが，意識障害（JCS 200）は遷延した．意識レベルの改善なく2か月後に転院し，4か月後に肺炎を併発して死亡した．なお，来院時の血清TTX濃度は58ng/mLだった（西岡憲吾，他：第21回日本中毒学会，1999）．

 

※付録3では，紹介した推理小説の重要なトリックや結末に関する内容（いわゆるネタバレ）が記載されています．事前の情報を得ずにこれらの推理小説を楽しみたい方は，本項の閲覧はご遠慮ください．

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