FAQ　1

問診の際に患者さんが「突然」と言っていたので，そのままカルテに「突然発症」と記載しました。この判断で正しかったでしょうか？

　問診で患者さんが話した言葉をそのままカルテに記載するのはディクテーションであり，病歴聴取ではありません。患者さんは前日まで健康であったが当日昼から調子が悪いことを「突然」とよく表現しますが，医療用語の「突然発症（sudden onset）」は発症起点が何時何分と特定できる状況を指します。このように患者さんが使う言葉と医療用語の意味に乖離を認める場合が多々あるため注意が必要です。

　このように患者さんが「突然」と表現したからといって「突然発症」と医学的に解釈して良いわけではありません。では，どうすれば発症起点をとらえられるでしょうか？

　ここでのポイントは「何をしている時にどのような症状が出ましたか？」と具体的なエピソードを尋ねることです。例えば，皿洗いの最中にそれまで普通に洗えていたにもかかわらず急に右手に力が入らずお皿を落してしまった場合は，発症が何時何分と特定可能なので「突然発症」と客観的に判断可能です。しかし，何をしている時かは思い出せないけれど気が付いたら何となく右手が動かしづらいという病歴では発症起点が特定しきれないので「突然発症」とは断定できません。

　このように患者さんの使う言葉の表現や形容詞を詰めていくのではなく，「発症時に何をしていたのか？」という具体的なエピソードを引き出していく作業こそが病歴聴取です。得てして病歴聴取が患者さんの言葉をそのままカルテに記載するディクテーションになってしまっている場合があるので，注意が必要です。

Answer

患者さんの言葉をそのままカルテに記載するのはディクテーションであり，病歴聴取ではありません。突然発症の病歴かどうか判断するためには「何をしている時にどのような症状がでましたか？」と具体的なエピソードを尋ねることが有用です。

 

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FAQ　2

慢性疾患など症状が発症してから経過が長い場合，病歴がうまく聴取できません。どうすれば良いでしょうか？

　慢性経過の疾患（代表的なのは神経変性疾患）では，「いつからどのような症状が発症したのか？」を把握することが極めて重要です。前述の突然発症の病歴であれば発症時のエピソードが比較的拾いやすいですが，慢性経過の場合は把握が難しいです。

　特に難しいのが「最初のごく軽微な障害をいかに病歴でとらえるか？」という点です。ここで「力が入りづらいのはいつからですか？」という漠然とした問いを投げても有用な回答は得られないことが多いです。発症初期のごく軽微な障害は日常生活動作の負荷ではわからないことがあり，その場合は運動習慣，趣味，仕事という負荷が高い3つの状況からアプローチします（図1）。例えば，日常生活では問題ないけれど「趣味の太鼓で右手が遅れるようになってきた」というように，負荷の高い動作のほうが，発症点と症状が同定しやすくなります。これらが何もない患者さんの場合も，日常動作で負荷の比較的高い動作（例えば買い物や階段昇降）から話を聞いていくことができます。つまり，実際に目の前の患者さんの生活をイメージして，「こういう状況ではどうですか？」と積極的に質問していくことが良い病歴聴取につながります。患者さんの生活歴や趣味，習慣など「人を診る」ことが病気の理解にも非常に重要だということです。

　また，その病歴と対応する神経機能を考えることも重要です。例えば蛇口を上手くひねりづらい，服のボタンをかけづらい，ペットボトルのキャップを開けづらい，小銭を財布から取り出しにくいという症状はいずれも上肢遠位筋（特に手内筋）による巧緻運動障害を示唆する病歴です（図2）。このように「その症状は一体どこの神経機能の障害と対応しているのか？」を考えながら病歴を聴取していきます。

　これまでの話からわかる通り，「こうすれば誰でも良い病歴がとれる」というテンプレートがあるわけではありません。患者さんごとに考えながら病歴を聴取する必要があるということです。こうした病歴聴取のトレーニングをぜひ研修期間に行っていただきたいです。

Answer

運動習慣，趣味，仕事といった身体負荷が高い動作から病歴を聴取すると，慢性疾患の病歴聴取もしやすくなります。患者さんの生活背景を踏まえて問診していくことが重要です。

 

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参考文献

1）塩尻俊明（監）．杉田陽一郎（執筆）．病態生理と神経解剖からアプローチする　レジデントのための神経診療．医学書院；2023.
2）フィリップ・A・タマルティ（著）．日野原重明，他（訳）．よき臨床医をめざして――全人的アプローチ．医学書院；1987．