FAQ　1

問診の際に患者さんが「突然」と言っていたので，そのままカルテに「突然発症」と記載しました。この判断で正しかったでしょうか？

　問診で患者さんが話した言葉をそのままカルテに記載するのはディクテーションであり，病歴聴取ではありません。患者さんは前日まで健康であったが当日昼から調子が悪いことを「突然」とよく表現しますが，医療用語の「突然発症（sudden onset）」は発症起点が何時何分と特定できる状況を指します。このように患者さんが使う言葉と医療用語の意味に乖離を認める場合が多々あるため注意が必要です。

　このように患者さんが「突然」と表現したからといって「突然発症」と医学的に解釈して良いわけではありません。では，どうすれば発症起点をとらえられるでしょうか？

　ここでのポイントは「何をしている時にどのような症状が出ましたか？」と具体的なエピソードを尋ねることです。例えば，皿洗いの最中にそれまで普通に洗えていたにもかかわらず急に右手に力が入らずお皿を落してしまった場合は，発症が何時何分と特定可能なので「突然発症」と客観的に判断可能です。しかし，何をしている時かは思い出せないけれど気が付いたら何となく右手が動かしづらいという病歴では発症起点が特定しきれないので「突然発症」とは断定できません。

　このように患者さんの使う言葉の表現や形容詞を詰めていくのではなく，「発症時に何をしていたのか？」という具体的なエピソードを引き出していく作業こそが病歴聴取です。得てして病歴聴取が患者さんの言葉をそのままカルテに記載するディクテーションになってしまっている場合があるので，注意が必要です。

Answer

患者さんの言葉をそのままカルテに記載するのはディクテーションであり，病歴聴取ではありません。突然発症の病歴かどうか判断するためには「何をしている時にどのような症状がでましたか？」と具体的なエピソードを尋ねることが有用です。

FAQ　2

慢性疾患など症状が発症してから経過が長い場合，病歴がうまく聴取できま