近年，急性期医療での緩和ケアが注目されている。特に集中治療領域では，人工呼吸器などの生命維持治療の差し控えや中止といった，医療現場の切実かつ倫理的な問題と合わせて議論される場面が増えた。私の所属する飯塚病院連携医療・緩和ケア科では，急性期緩和ケアチームを結成し，これらの問題に整備・対応していく体制を作っている。このたび，米国病院の緩和ケア部門を視察する機会をいただいた。視察での学びと合わせ，今後日本でさらに重要となるであろう，急性期緩和ケアについて述べる。

飯塚病院の急性期緩和ケアチームでの取り組み

　われわれが結成した急性期緩和ケアチームのメンバーは，私を含む連携医療・緩和ケア科の3人の医師で構成されている。実働を担うのは救急医としての経験を有する医師と，急性期内科診療を中心にトレーニングした医師である。急性期緩和ケアの実践の難しさの一つが複雑な医学的側面の検討にあり，ある程度の急性期医療の経験を持つ医師の存在はチームの強みになるためだ。特に治療強度を高めたり治療を継続したりすることによって回復が期待できるのか，それとも回復は期待できず，むしろ中止することも妥当な医学的状況なのかを判断するのは難しい。明らかに後者と言える場合はあまり判断に迷うことはないが，実際には複数の医療者間で意見が異なる場合も多い。また，人工呼吸器など高度な医療機器の管理も急性期の緩和ケアには必須のスキルとなる。

　急性期緩和ケアチームの主な役割は，①ICUなど重症患者の倫理・緩和ケアに関するカンファレンスへの参加，②心不全患者の緩和ケアの診療体制づくり，③若手医師に対する急性期緩和ケアの教育活動，④主治医としての診療やコンサルテーションの4点である。④では，ICUで集中治療を行っているものの回復が困難な患者を引継ぎ，緩和ケアを中心とした診療を行う。また，あと数時間で亡くなる状態で救急へ搬送されてきた患者を，症状緩和など看取りを視野に入れたケアを目的として入院させる際は，連携医療・緩和ケア科の医師が主治医として対応している。

　全国的にみても，疾患を問わない急性期医療における緩和ケアを実践していると自負するわれわれであるが，課題は山積している。最も大きな課題は「人材が量的にも質的にも不足している」という点である。これは医師だけでなく，看護師およびその他全職種に共通する点だ。緩和ケアが悪性疾患だけでなく，非がん疾患や診断早期にも提供されることの重要性が叫ばれ，どのように日本の臨床現場に幅広い緩和ケアを実装していくか議論されている段階である。発展途上の段階ではまだこの分野を支える人材の教育やキャリアが確立されていないことも当然と言えるが，今後研修のできるフィールドを作っていく必要がある。

米国の急性期緩和ケア体制との共通点/相違点

　今回われわれは，米ロサンゼルスにあるCedars-Sinai Medical Center（以下，CSMC）のSupportive Care部門を視察した。目的は急性期緩和ケアの実践をテーマに，今後の日本の急性期医療の現場に必要な緩和ケアの在り方を考えることにある。CSMCはICU150床を含む950床の大規模な急性期病院である。全米の病院評価ランキングで2位を獲得するなど，さまざまな分野で非常に高い評価をされている病院であり，移植などの外科領域以外に循環器領域の診療にも力を入れる。

　CSMCのSupportive Care部門は人員が多く，医師だけでなくナースプラクティショナー，ソーシャルワーカー，薬剤師，チャプレン（協会外の施設で働く聖職者）などがかかわる。視察期間中はさまざまな話題，特に集中治療の中止や差し控...