医学界新聞

書評

2023.05.15 週刊医学界新聞（レジデント号）：第3517号より

《評者》 東京ベイ浦安市川医療センター救急集中治療科（救急外来部門）
地域医療振興協会シミュレーションセンター副センター長

　今年も新年度がやってきました。初期研修医の皆さんが見せる，医師としてのはじめの一歩を踏み出すことができる喜びと期待に満ちた輝く笑顔が，本当にうれしく映ります。そんな初期研修医の皆さんが避けては通れない宿命が，救急外来での研修ではないでしょうか。現場に立って，初めて（当たり前ながら生身の人間として）実在する患者さんの症状症候に対応する時の不安と緊張は，何年経っても忘れられない記憶です。

　学生時代の机上の学習では，症状や所見が常に「言語化」され，記載されているのは必要な情報だけに絞られ，時系列に沿って並べられ，あとは公式に当てはめるだけで診断や治療法を導き出すことができます。一方で，実臨床では，患者さんの訴えや所見を自ら言語化し，情報を引き出し取捨選択し，時系列に沿って並べ替え，どの公式を当てはめるべきか思案し，診断や必要な治療を考えなくてはなりません。これは，医師となれば毎日幾度となく繰り返している作業ですが，実は膨大な労力と知識量が問われます。医師になってからの繰り返しの訓練と学習で，その作業は徐々に楽になってくるのですが，当初は困難です。その労力と知識量を補ってくれるのが，本書です。「救急搬送までの5分でCheck!　アタマの中」を見ながら情報収拾項目と当てはめるべき公式を，文字通り，頭の中に準備できます。これだけで，正しい診断や治療にグッと近づけるとともに，不安や緊張を少し和らげることができ，その分，患者さんとのコミュニケーションや共感に心を割くことができるでしょう。この度，第2版になってこの「救急搬送までの5分でCheck!　アタマの中」の図が，さらに洗練され，図解もよりカラフルで明快になったと拝見しました。ぜひご活用いただきたいと思います。

　また，お勧めしたいのは，この本の通読です。通読して，それ以降は辞書のように，必要な時に必要なページを検索できるようになることをお勧めします。「特殊分野編」や「使える！　ERの覚え書き」の章も含めると，救急外来で出合う疾患がくまなく網羅されているため，教科書を超え辞書のように使えると思います。「あ，あのスコアリングが使えそう」「あのページに便利なフローチャートがあったな」「写真で載っていたあの皮疹に似ているのではないかな」といった形で活用してみると，この小さな本に隠された大きなキャパシティに気付くと思います。繰り返しているうちに，自然とその知識が頭の中に定着し，2年後にはこの本を卒業できるかも？　いえいえ，このキャパシティを侮るなかれ。後期研修医になって専門研修に進んでも，折に触れて，この本の膨大な知識量が，皆さんの診療を支えてくれることでしょう。と言いますのは，私自身が高校時代に海外留学した時，ポケット版の辞書を常に持ち歩き，周りが擦り切れボロボロになったことを思い出したのですが，使い込んだ本ほど使いやすく心強い相棒はいません。スマホにはない温かさを感じます。皆さんのポケットにも相棒として本書を忍ばせてみてはいかがでしょうか。

《評者》 久留米大教授・医学教育研究センター

　本書は腹痛診断の画期的な手引きです。以下に本書の特徴を述べて推薦の辞とします。

①初期診断で見逃し回避

　本書は，急性腹症の初期診断の解説書です。著者が示す初期診断は，安易な仮診断（便秘/胃腸炎/イレウス）ではなく，速やかに外科医に相談する病気や見逃すと命取りになる病気の診断です。問診と診察で決める具体的な手順（レシピ）が論理的に解説されています。

　初期診断で考えるのは9疾患です。腹痛の場所を3つに分け，上腹部は胃十二指腸穿孔/急性膵炎/胆石疾患/急性虫垂炎，下腹部は急性虫垂炎/大腸穿孔，腹部全般は絞扼性腸閉塞/急性腸管虚血/破裂性腹部大動脈瘤です。初期診断の目的は重症疾患の見逃し回避です。

　本書は意思決定の本です（英語の書籍名は『The way of decision making in an acute abdomen』）。意思決定に重要なのは問診と診察です。初診で生理学的徴候（ショック/敗血症/汎発性腹膜炎）を評価して緊急性を判断します。血液検査とCT検査は補助的手段です。

②CT検査の正しい使い方

　CT検査は正しく使わないといけません。CTを眺め何か異常がないか探すことをしない。特定する疾患を決めてCTを見る。想定した疾患の所見をCTで確認する。CTの結果を見てベッドサイドに行き病歴と身体所見をとりなおす。臓器別の系統的読影は後回しにする。

　診断をCTに頼るのは，急性膵炎だけです。CTで診断できる急性虫垂炎は問診と診察で診断でき，超音波か単純X線で遊離ガスを同定できる穿孔性十二指腸潰瘍はCTが不要で，骨盤炎症疾患と卵巣茎捻転はCTで診断できません。「とりあえずCT」は，やめましょう。

　CTは利用するものであって信頼するものではないと力説し，若手医師の画像偏重主義や診察の形骸化に警鐘を鳴らします。コラムには「最近は診断のためにはサラッと流す程度の見かたになった」「仲良しだった友だちと疎遠になった感じ」と語っているほどです。

③腹痛疾患の特徴が満載

　疾患の特徴，第一印象，病歴のポイント，身体所見のポイント，診断の注意点に分けて詳しく書かれ，腹痛患者をイメージできるように配慮されています。問診と診察を丹念に行ってきた経験豊富な外科医（観察力も鋭い）の臨床の知恵が惜しみなく示されています。

　例えば，十二指腸潰瘍穿孔はポケットにタバコが入っている，重症膵炎はメタボ体型，胆石症は七転八倒していた痛みが短時間で消失，急性虫垂炎は穿孔すると自発痛が軽減，絞扼性腸閉塞はじっとしていない，腸管壊死の腹水は最も（便臭より）臭い，などです。

　EBMとは一線を画すと宣言しつつ，さりげなく文献を添え（75本），『Sabiston Textbook of Surgery』を参考に「急性虫垂炎の診療アルゴリズム」を作っています。本書は経験experienceと証拠evidenceに基づく医療を心がける医師による啓発の書と言えます。

《評者》 群馬大名誉教授

　臨床検査医学は，全ての診療科に関連した医療の根幹をなす学問分野で，医療のどのような専門領域においてもその知識と素養は不可欠である。診療においては通常，医療面接と身体診察を行い，必要な検査を実施し，診断，治療が行われ，治療後の経過観察においても検査が実施される。臨床検査は，画像検査とともに診療に必要・不可欠なツールである。

　『標準臨床検査医学』の初版は1987年に上梓され，臨床検査医学の代表的な教科書として版を重ねてきた。2013年に第4版が刊行されてから10年が経過し，今回版を新たにしたことは大きな意義がある。この10年の間にわが国の臨床検査を取り巻く環境にさまざまな変化がみられた。2018年に検体検査の品質・精度の確保に関連した医療法等の一部を改正する法律が施行され，臨床検査の品質・精度を確保するための施設基準や方法が明確化されるとともに，遺伝子関連検査・染色体検査が一次分類に位置付けられた。また，2019年に初めて報告された新型コロナウイルス感染症はパンデミックとなり，わが国においても医療提供体制の逼迫を招くなど未曾有の事態となった。新型コロナウイルス感染症の対策において，核酸検査や抗原検査などの検査法の開発と普及，検体採取の方法，検査精度の確保，検査試薬と機器の供給体制，臨床検査に携わる人材の育成など，臨床検査の課題と役割が広く一般に理解されるようになったものと思われる。

　本書には読者の理解を助けるためのさまざまな工夫がみられ，今回の第5版からオールカラーとなり，ビジュアル面での充実が図られている。

　第Ⅰ編「臨床検査医学の基礎」では，臨床検査医学の総論として，臨床検査の基礎と検体の採取と保存に関して記述され，臨床検査全体を的確に過不足なく把握できる内容となっている。

　第Ⅱ編「検体検査」では，まず“全体の理解を助けるために”として検査項目の基本的な事項が述べられ，検査項目の概要，基準範囲（基準値），異常値を示す疾患・病態とそのメカニズム，関連検査について理解を促すカラーの図表をふんだんに用いて説明されている。新型コロナウイルス検査など最新の情報も随所に盛り込まれ，近年のゲノム医療の進歩を反映して，染色体検査・遺伝子検査が全面改訂され，内容の充実が図られている。

　第Ⅲ編「生理検査」では，腹部と体表臓器の超音波検査の章が新設され，循環機能検査に脈波検査が加わり，神経系の電気生理学的検査に聴性脳幹反応，体性感覚誘発電位，視覚誘発電位が追加されるなど全面改訂されている。

　付録では，主要症候・検査による鑑別チャート，図解検査手技やMCQ（multiple choice question）に加えて，新たに日本臨床検査標準協議会（JCCLS）共用基準範囲や医学教育モデル・コア・カリキュラムとの対照表が掲載され，読者の理解を助ける構成となっている。

　本書は，医学生に最適の教科書であるのはもちろん，研修医をはじめとする医師，臨床検査技師，薬剤師，看護師ほかメディカルスタッフの方々に広く利用していただける内容となっている。本書を熟読することにより，臨床検査医学の近年の進歩とその奥深さを実感していただけるものと確信する。本書を活用し，臨床検査医学の基本的な知識と素養を身につけていただくことを切に願うものである。

《評者》 弘前大教授・腫瘍内科学

　第3版発刊より3年半を経て，『がん化学療法レジメン管理マニュアル』が第4版として発刊された。「がん化学療法で役立つ情報を凝縮したマニュアル（相棒）」が売り文句の本書は，がんエキスパートの薬剤師らが，がん化学療法に携わる薬剤師のために作成したマニュアルなのだが，この書評を書いているのは，腫瘍内科医師であるということにまず気が付いてほしい。薬剤師はもちろんのこと，がん化学療法に携わる全ての医療者にとって，実に便利かつ完成度の高いマニュアル（相棒）である。掲載されているレジメンは111本と増え，それぞれに支持療法を含む投与スケジュール，投与の注意点，減量・中止基準，副作用の発現率，発現時期，その評価観察と対策などのポイント，さらに薬剤調製，監査の他，ケアに関することまで，がん化学療法に必要なほぼ全ての情報が簡潔にわかりやすくまとめられている。

　お勧めの使い方は，仕事場の目につく所に，同じ医学書院から発刊されている『がん診療レジデントマニュアル　第9版』と一緒に並べておくことである。『レジデントマニュアル』で疾患の概要とエビデンスに基づいた治療方針を確認する。そして，化学療法が選択された場合は，引き続き本書で実際の投与スケジュール，副作用管理の方法などを確認できる。これは非常に便利である。両書籍ともに同じサイズで不必要に場所をとらず，類似のデザイン同じ紙質とビジュアル的にも映える。これ以上相性の良い本もないだろうと思う。もちろん，当科の病棟の電子カルテ端末の上および外来診察室にも2冊ずつ並んで置かれている。外来では各診察室に置くようにしてはいるものの，時々定位置から持ち去るやからがいるので，見栄えは悪いけれど，油性マジックで診察室の名称を表紙に書いている。これもお勧めである。本来であれば，白衣のポケットに入れていつでもどこでも使えるようにすべきなのだろうが，惜しむらくは，ポケット版にしては常にポケットに入れて持ち運ぶには少し重いし，厚みがかさばる。だからこそ，私的には，仕事場の複数箇所に置いておくことでうまく活用できている。

　本書編集者の一人である佐藤淳也氏が，「レジメン管理は，抗がん剤という素材に，支持療法というスパイスを混ぜて，いかに上手に完成させるかというレシピです。名シェフであるがん専門薬剤師がノウハウをふんだんに盛り込んで本書を完成させています」と教えてくれた。熱意が伝わる。料理では，レシピ通りに全てそのままに作れば，美味しい料理が作れる。医療では料理を食べる人が，治療を受ける患者であって，彼らはつらい治療であっても，治療の効果を切に願っている。その思いの大きさは計り知れない。そんな患者を思い描きながら作られたからこそなくてはならない書籍になったのだと思う。ちなみに，私は医学書院にCOIはない。

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