今中　これまで日本医療経営機構にて医療経営人材育成プログラム（以下，育成プログラム）を13年運営してきましたが，大畑先生とは2019年度の育成プログラムに参加いただいたことがご縁で知り合いました。

大畑　私は現在，自身の出身地であり過疎化が進む島根県邑智郡川本町にある加藤病院にて病院長を務めています。地域包括ケア病棟55床，在宅復帰強化型療養病棟26床からなるケアミックス病院で，山陰で唯一となるへき地医療分野での社会医療法人認可を受けています。病院長の職を拝命したのが2022年とごく最近で，さまざまな課題に相対する中，プログラムで学んだことに助けられる日々です。

今中　本対談では，大畑先生の現場での実践についても伺いながら，医療者一人ひとりが力を発揮できる良い組織を作っていく方策を探りたいと思います。本日はよろしくお願いいたします。

医療を支えるマネジメント力

今中　まずは医療と経営のかかわりについて議論できればと思います。臨床における医療活動に目を向けますと，目の前の患者さんに関する情報を集め，計画を立てて，介入を実行するという一連の流れが各所でなされています。そうして実行を繰り返す中で新たな情報を集める，すなわち介入が首尾よく運んだのかどうかをモニターするわけです。情報収集の結果は，実行内容の改善に用いられます。これらの行為の集積が医療活動の基本で，他職種の協力といったインプットを投入しながら，治療のゴールをめざして患者さんと併走します。こうした一連の行為が立派なマネジメントと言えるでしょう。

大畑　医療者は日々の営みとして経営を行っていると言えます。

今中　ええ。そうした臨床現場で発揮されているマネジメントの力をしっかりと展開していくことが重要です。病院医療において質と効率を向上させるには，医療者個々人の専門職としての技能に加えて，病院のシステムを確立することが必須なのです（図1）。

大畑　私は医療経営を患者さんのための活動の1つととらえています。より良い医療サービスを提供すること，そしてそれを継続することも必要です。

今中　経営，マネジメントとは，臨床現場で，そして組織全体として新たな価値を創造していくことです。大畑先生の指摘した継続性も，そうした価値の1つと言えます。医療の発展に向けては，新たな価値創造が重要です。

大畑　プログラムでは，「組織文化の醸成」「質・安全と効率を向上させるシステムの確立と継続改善」「地域全体マネジメントの展開」「データ・情報の活用とDX」「学習・成長と変革する力」という5つのドメインでの価値創造が必要とのお話がありました。

今中　いずれも重要な領域ですが，中でも「組織文化の醸成」は経営全体に多大な影響を及ぼします。組織文化は，個々人および集団としての価値観，考え方，行動を決定する，しばしば意識されない一連の強い力で，組織運営の基盤となるものです。米国での調査で，「価値観に基づく実践」「厳しさと緩やかさの両面を同時に持つ」など，優良企業に共通して見られる組織文化の特質が同定されています^2）。

大畑　医療事故の多くは組織文化と組織の制御システムの弱点から生じるため，組織事故と呼ぶこともあります。

今中　はい。医療事故にとどまらず，電車の脱線事故，飛行機の墜落など，多くの惨事に組織文化の欠落が絡んでいると言われます。例えば大気圏突入時に空中分解したスペースシャトル「コロンビア号」事故について，事故調査委員会はNASAの組織文化が事故に大きく影響したとの見方を示しています^3）。機体損傷を指摘する技術者がいたにもかかわらず，NASA幹部は機体調査さえ制限していたのです。組織文化の大幅な変革のみが将来的な成功につながると結論されています^3）。

信頼感がベースとなって組織文化が醸成される

今中　組織文化の醸成について，大畑先生の実践をお聞かせください。

大畑　チームで医療を提供するに当たって構成員各人に必要な素養として，礼節・寛容・勇気という3つの徳があると私は考えています。そのいずれの土台にも信頼感があるはずで，信頼感を欠く礼節は時に慇懃無礼に映るかもしれず，信頼感を欠く寛容はいい加減で無責任との印象を与えかねません。また，信頼感なき勇気は時に無謀であり暴挙となることもあるかもしれません。当院においては，職員間の強固な信頼感の形成が，組織文化醸成の核にあるとの共通認識があります。

　そして，互いへの信頼感は，職員の健康を守り，成長の支援を徹底することで自然と形成されていくとの考えに基づき，健康維持と成長促進に向けた取り組みを当院では行っています。健康に関しては，職員の大事にしている価値を守る，事故から守る，過重なストレスから守る，感染から守る，犯罪から守るという5つ。成長に関しては，心・技術・知識・経験・つながりの5つを豊かにする，という方針で職員をサポートしています。

今中　そのようなサポートがあれば，職員は安心感を持って仕事に臨めそうですね。

大畑　働く上での安心感は，新しいことを試す気風にもつながると感じています。また，医療者は全員が日々の臨床業務の中でマネジメントを行っているとのことでしたが，一人ひとりの当事者意識の芽生えにも，信頼感・安心感は寄与するでしょう。

今中　信頼感・安心感は，職員が互いにリスペクトを持って働くことにもつながります。その影響は患者さんとの関係性にも波及するはずです。

大畑　信頼感の形成のために，全職員が正確な情報を共有することも心掛けています。経営状態や困っていることまでを含めて，病院の今のありようを包み隠さず全職員に共有することにしています。あなたを信頼しているから，これだけの情報を知ってくださいという形で共有すると，重要な情報を共有してもらったと感じるために，受け取った側にも一定の責任感が生じるのです。

　それを踏まえて，職員の自律的な働き方を促進しています。上からの命令だけではなく，自分たちで決定して，自由に動いていいと提示するわけですが，ポイントは初めからある程度の境界線を引いてあげること。自身で判断，決定をしていい領域や事柄を限定してあらかじめ伝えておくことで，職員は自律的に動きやすくなります。

今中　経営方針について，ミッション・ビジョン・バリューの3つがよく掲げられます。中でも特にバリューは1つの価値観，行動規範と言い換えられるもので，職員全員に行き渡ることが大切です。そのためには，トップが何らかの方向性を示す必要があります。大畑先生はまさにそうしたことを実践なさっているのだと感じました。

自律的なチームワークの推進を

今中　職員が自律的に行動したエピソードは何かありますか。

大畑　COVID-19への対応です。当院では職員一人ひとりに業務用のスマートフォンを支給しています。COVID-19感染拡大に関連して，私からの指示は特に出していないのですが，ワクチン接種プロジェクトチームのメンバー間で，仕事の進め方についてメッセージアプリ上でやり取りが活発に行われたようです。話し合った結果を私のところに持ってきてくれて，私は内容を確認して承認をするだけでした。同様に，COVID-19感染拡大下での病室のゾーニングに関して，当初は病院経営層を含むリスクマネジメント委員会で運用していたのですが，委員の一人であった事務員が，病棟への指示出し，話し合いを含む業務を自然と担ってくれるようになりました。その他，行政検査に必要なリスト作成も，いつの間にか自ら作業を行う職員が現れたのです。このように，職員が自らイニシアチブを取って仕事を進めてくれる例が複数あり，良い雰囲気が職員の間で形成されているのを感じています。

今中　それは素晴らしいですね。私は病院の組織文化を「見える化」するための質問票^4）を開発していますが，職員全体にアンケートを採った際，組織間の差は大きいです。コミュニケーション，チームワークの良し悪しはもちろん，自身がプロとして成長できているかどうかといった指標のスコアに顕著な差が見られます。良い組織文化のある組織はそうしたスコアが総じて高く，患者さんの満足度も高い傾向にあります。また若い人ほど良い組織文化のある組織で働きたいと希望するため，就職において人気のある施設となるようです。

大畑　良い組織文化を醸成できている施設とそうでない施設の違いはどのあたりにあるのでしょう。

今中　リーダーの影響が大きいです。アンケート調査では病棟や部門ごとのスコアも確認しますが，トップの人間が変わることでスコアががらりと入れ替わることもあります。明確な方針を打ち出して実行するリーダーがいることが，組織文化に良い影響をもたらすと考えられます。そういう意味で，大畑先生の行われている組織文化醸成のために信頼感を形成する試みは一定の成果を収めているのではないでしょうか。

　これから医療経営に携わる方には，リーダーとしての力の発揮を期待したいですね。

＊

今中　医療でリーダーシップを担う方へ向けたメッセージはありますか。

大畑　職員全員が持っているパワーを解き放って，病院の抱える課題を解決し成果を出す。そういった理想の組織を実現するには時間がかかりますし，障壁もたくさんあるでしょう。職場を居場所の一つとして認識し，コミットしたいと職員各人が思えるような環境を整えることがまずは大切だと思います。そのためにリーダーとして何ができるのかを考え続けてほしいと思います。

今中　医療者にとって，経営は遠いものに思えるかもしれません。しかし冒頭でも話したように，臨床での実践をつぶさに見ていくと，医療者一人ひとりは日々マネジメントを行っているのです。自分たちの行う医療をいかに展開していくのか，円滑にするのかとの視点で経営に目を向けていただければ，医療と経営の近しさを実感してもらえるのではないでしょうか。　医療経営を体系的に学べる場は多くありません。日本医療経営機構の育成プログラムには，リアルな実例を使用した多くのケーススタディが含まれています（図2）^1）。

大畑　身近な例であるだけに，自身にぐっと引き寄せて考え学ぶことができました。また，育成プログラムを通して得られた他の参加者とのつながりが，臨床での仕事に生きてもいます。すでに医療経営に携わっている方だけでなく，これからリーダーシップを執ることになるであろう方たちにとっても優れたパッケージだと思います。

今中　臨床の場でマネジメントがより意識されるようになれば幸いです。本日はどうもありがとうございました。

（了）

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参考文献・URL

1）日本医療経営機構．医療経営人材育成プログラム．
2）Peters T, et al. In Search of Excellence. Harper ＆ Row. 1982.
3）NASA. Columbia Accident Investigation Board Final Report. 2003.
4）J Eval Clin Pract. 2014［PMID：24661540］