突然ですが，クイズです。46歳女性が「いつも何となく体がだるい」，と訴え，人間ドックの検査結果を持参して受診しました^1）。あなたはどう対応しますか。

　これは典型的な“隠れ貧血”です。放置してはいけません。本稿では，「隠れ貧血とは何か」「患者はどれほどいるのか」「鉄剤は有効なのか」「見逃されやすい3つの理由」についてお伝えいたします。

隠れ貧血とは何か

　隠れ貧血とは潜在性鉄欠乏症，潜在性鉄欠乏性貧血，鉄欠乏性貧血予備軍などとも言われ，ヘモグロビン（Hb）値は正常であるものの，体内の貯蔵鉄の量を反映するフェリチン値が低下している状態を指します。私はこの状態を，「非貧血性低フェリチン血症」と造語で呼んでいます。

　貧血は，一般的にHbが成人男性で13 g/dL以下，成人女性で12 g/dL以下の状態を指します。ですがHbが基準値内でも体内に貯蔵している鉄が減ると，鉄欠乏性貧血と同じような症状が出現するのです。そして鉄欠乏になると，「貯蔵鉄の減少（フェリチンの低下）→血清鉄の減少→貧血（Hbの低下）」の順に進行します。したがって，貧血と診断されなくてもフェリチンが低下していれば，適切な対処が必要です。

　それでは，体内の貯蔵鉄が減少すると，Hbが正常範囲内であっても全身倦怠感や精神症状を生じるのはなぜでしょうか。それは，体内での鉄の役割が，赤血球の構成だけではないからです。鉄は筋肉に存在するミオグロビンの成分にもなり，鉄欠乏があると筋力低下や疲労感を生じます。またさまざまな酵素の活性化や酵素の構成，コラーゲン合成，エネルギー産生，神経伝達にもかかわり，セロトニンやドーパミンが生合成される際の補酵素としても働きます。

患者はどれほどいるのか

　2009年度の厚生労働省の国民健康・栄養調査によると，フェリチンが15 ng/ mL未満の鉄欠乏性貧血と隠れ貧血を合わせると，その頻度は日本人女性の約23％（1400万人）にも上ると推定されます。20～40歳代女性では実に約48％が隠れ貧血です^2）。日本は世界有数の鉄欠乏大国であり，諸外国と比較した調査によると，他の先進国での鉄欠乏の頻度は20％以下ですが，日本人女性はなんと49.9％となっています^3）。

　日本人女性に鉄欠乏が多い理由は，食生活以外にも国家的な対策不足が考えられます。欧米を中心とした50か国以上では，国民の鉄不足を国家的な問題と考え，小麦粉にあらかじめ鉄が添加されるなど鉄補給対策がなされています。一方，日本ではそのような取り組みは行われていません。

鉄剤は有効なのか

　それでは，有症状の隠れ貧血の患者さんに鉄剤は有効でしょうか。答えはYESです。貧血がなくても隠れ貧血（フェリチンが15 ng/mL以下）がみられれば，鉄剤の使用で全身倦怠感が改善すると報告されています^4）。また，鉄剤を使用すると，全身倦怠感や労作時息切れだけでなく，不安やうつも改善するという報告もあります^5）。

　冒頭の46歳女性も，鉄剤の服用により倦怠感がなくなりました。数値を見ると，Hbは13.9 g/dLであり貧血はありません。MCVも82.7 fL（基準値：80～100）で正球性です。フェリチンは当院の基準値内ですが，9.1 ng/mLと低めでした。隠れ貧血と診断し，クエン酸第一鉄ナトリウム（フェロミア^®）50 mg/日を開始したところ，1か月後にHb 14.1 g/dL，フェリチン19.7 ng/mL，4か月後にはHb 15.6 g/dL，フェリチン41.2 ng/mLとなり，全身倦怠感は完全に消失しました。ご本人から「鉄剤を始めてから，頭がすっきりするようになりました。こんなにも違うものとは思いませんでした」と感謝されました。

見逃されやすい3つの理由

◆隠れ貧血の症状が非特異的なため

　第1の理由は，症状が比較的軽度で非特異的だからです。隠れ貧血の主な症状は，疲れやすい，労作時の息切れ，気持ちが落ち着かないなどです。これは鉄欠乏性貧血でもみられる症状ですが，女性特有の不定愁訴として片付けられがちです。

　また，隠れ貧血の症状はゆっくりと慢性的に進行するため，「年のせいだから仕方ない」「女性特有の症状だからこんなもの」と放置されることが少なくありません。

◆各施設の女性のフェリチンの基準値が正しくないため

　第2の理由は，各施設の女性のフェリチンの基準値が正しくないことが挙げられます。多くの施設でのフェリチンの基準値は，女性4～64 ng/mL前後，男性19～261 ng/mL前後であり，女性は男性と比べ低く設定されています。しかし，日本鉄バイオサイエンス学会によるフェリチンの基準値は男女とも25～250 ng/mLであり，12～25 ng/mLは貯蔵鉄の減少，12 ng/mL以下は貯蔵鉄の枯渇としています^3）。

　女性のフェリチンの基準値が低く設定されている理由は，フェリチンの基準値を決める母集団に鉄欠乏性貧血や隠れ貧血の女性が多く含まれているからだと思われます。あなたの施設で女性のフェリチンの基準値が4～64 ng/mL前後であれば，フェリチンが10 ng/mL（貯蔵鉄の枯渇）の患者さんを診ても，「問題なし」と判断してしまうのではないでしょうか。

◆医療者の知識が不足しているため

　第3の理由には，医療者の知識が不足していることが挙げられます。貧血症状があってもHbが正常であれば，患者さんが「いつも何となくだるい」と訴えても，経過観察にとどめる医師は多いのではないでしょうか。もし，隠れ貧血が疑われる患者さんに遭遇したら，血算だけでなくフェリチンも測り，フェリチン値は施設の基準値ではなく学会の基準値で評価してほしいのです。

　加えて，隠れ貧血の治療において鉄剤を上手に使うのが意外に難しいというのも，見逃されやすい原因の一つだと考えます。隠れ貧血治療の鉄剤としては，フェロミア^®がよく使われます。ただし，患者さんが鉄剤を服用するのをあきらめてしまう場合が少なくありません。フェロミア^®の悪心，嘔吐，腹痛などの副作用により飲めない場合があるからです。そのような場合は，小児用シロップの溶性ピロリン酸第二鉄（インクレミン^®）10 mL/日やフェロミア顆粒^®20 mg/日を使うのがおすすめです^6）。経験上，ほとんどの場合で経口投与を継続できます。

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　隠れ貧血はまだ実態がよくわかってはいませんが，女性にとって重大な健康問題であることが，ようやく注目されるようになりました。

　「日本人女性の2割以上（月経のある女性では4割以上）が，鉄欠乏性貧血か隠れ貧血で苦しんでいる」という現状を知っていただきたいと思います。鉄剤を使用することで，もっと元気になる隠れ貧血の女性があなたの身近にもいます。しかし，多くは放置されたままなのです。

　本稿がきっかけになって，人知れず隠れ貧血でつらい思いをしている女性を救っていただければ幸いです。

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引用文献・URL

1）岡田定．内科医の私と患者さんの物語――血液診療のサイエンスとアート．医学書院；2021．pp58-61．
2）厚労省．平成21年 国民健康・栄養調査報告．2011．
3）日本鉄バイオサイエンス学会治療指針作成委員会（編）．鉄剤の適正使用による貧血治療指針 改訂（第3版）．響文社；2015．
4）Blood. 2011.［PMID：21705493］
5）BMC Psychiatry. 2020.［PMID：32393355］
6）岡田定．鉄欠乏性貧血の治療指針．日内会誌．2010；99（6）：1220-5．

参考文献

・岡田定．日本女性の1000万人以上が隠れ貧血！？　ヘモグロビン正常値でも疲れやすく息切れがあれば血液検査を．2016．