わが子をかわいいと思えない――わが子（胎児を含む）に対する陽性感情の欠如あるいは強い陰性感情を持つ状態をボンディング障害（bonding disorder）と呼ぶ。

　本稿では，児童虐待の素地となり得るボンディング障害についての概説を行う。心理援助の理論やエビデンスを生かしたボンディング障害事例への介入・ケア方法については，本稿の続きとなる実践編（「助産雑誌」2023年2月号に掲載）を参照されたい。実践編では，医療者―患者間の会話を中心に，具体的なテクニックを詳しく紹介する。

抑うつは児童虐待の危険要因ではない

　米国の統計では，18歳未満の児童虐待の被害者の10％は1歳未満で，1歳未満の児童虐待のうち39％は生後1か月以内，33％は生後1週間以内の事例である。生後1週間以内の虐待の中で最も頻度が高いのは，生まれたその日および翌日である^1）。虐待死亡事例の約半数は乳児であり，日齢0日での死亡事例も毎年報告されている。Stithら^2）のメタ解析によると，児童虐待をしてしまう親の危険要因として大きな影響が認められた項目は，「怒りの感情と過剰反応」であり，不安，抑うつ，精神疾患はそこまで影響を認めず，むしろ重要なのは，「親が子を問題だと認識すること」や「家族葛藤」「家族凝集性の低さ」である。さらに児童虐待の世代間伝播の効果について調べたPearsら^3）の研究によると，親世代の被虐待体験と彼らのうつ病・PTSDは，彼らの子どもに行われる虐待に対して交互作用を有していた。つまり，うつ病・PTSDがある親のほうが子への虐待を行いにくく，被虐待体験のある親が自分の子どもに虐待を行うのは，うつ病・PTSDが存在しない場合に限られていたのである。児童虐待において親の「抑うつ」だけに着目するのは，“木を見て森を見ず”と言える。

ボンディング障害とその治療

　ボンディング障害が精神医学の領域で初めて論文発表されたのは1997年であり^4），以降多くの研究がなされ，ボンディング障害が虐待の素地になることがいくつかの研究で示されている^5～7）。また，産後の抑うつとボンディング障害の相関を示す研究は数多く報告されているが，抑うつとボンディング障害の因果は明らかでなく，今後の研究課題である。

　臨床では先行するボンディング障害に続いて，二次的に気分障害を生じるケースが存在する。ボンディングの問題は，親子・家族の関係や子どもの成長・発達に悪影響を及ぼす一方で，当該女性（男性）にとって心理的な苦痛を伴う体験となることを忘れてはならない。したがって，当該女性（男性）にとってうつ病その他の精神疾患の治療と同等，あるいはそれ以上にボンディング障害の治療は重要である。

　しかし，ボンディング障害には明確な診断基準がない上に，確立された治療法も存在しない。カンガルーケアやベビーマッサージのようなSkin-to-skin contactがボンディングの改善に効果があるとの報告^{8, 9）}はあるが，どのようなタイプのボンディング障害に効果があるのか，詳細を検討する必要があるだろう。また，ソーシャルサポートの量が少なく質が低いとボンディングが悪いとの報告があり^10），ソーシャルサポートを充実させることは有効かもしれない。したがって，現時点における治療としては，行動療法的な，カンガルーケアを中心とした育児支援やペアレンティングのトレーニングを行い，同時並行で個別の心理療法，家族心理療法を行うことが不可欠である。さらに多職種連携を基本とする社会的資源を活用し，個々の状況に合わせたアプローチが必要である。

治療は急性期医療であると考える

　子どもの健やかな成長・発達，ひいては次世代にわたる子育てにとって，新生児期からの温かで適切な養育の重要性は言うまでもない。ボンディング障害が子どもの養育環境に悪影響を及ぼすことは明白である。著しく不良な養育環境が生後6か月を超えて長引くと，子どもの成長・発達においてさまざまな悪影響が生後数か年にわたって認められる^11）。したがって，できるだけ短期間で親子関係が改善するよう，ボンディング障害が発見された時点から集中的に治療を行う。いわば，ボンディング障害の治療は急性期医療なのである。

　Matsunagaら^12）の研究では，産後5日目の「赤ちゃんへの気持ち質問表」によるボンディング障害のスクリーニングの陽性者は，そのカット・オフ・ポイントを3点/4点とした場合に，実に32％にものぼる。ボンディング障害事例への遭遇は決してまれではない。ボンディング障害の女性（あるいは男性，その家族）の情報を最も多く持っていて，コンタクトが取れているのは第一発見者である。そのため第一発見者は，訓練された技術を持ってその場で治療を開始するのが適切である。身体疾患におけるBasic Life Support（BLS）と同様に，初動が肝要なのである。

　一方で，重度のボンディング障害で一定期間治療を行っても改善がみられず，将来的に子どもの養育が難しいと判断される場合には，子どもにとっての最善の利益を優先し，里親制度や特別養子縁組など，社会的養護を検討する必要がある。臨床的には子どもが1歳の誕生日を迎える前に結論を出すことが望ましい。最善を尽くしても治療的効果が得られない場合に備えて速やかに次の策に移行できるよう，ボンディング障害の治療と社会的養護とを両睨みで方針を立てて治療を進める場合もある。

親と子を離さないこと

　親と子を離さない，それが真の意味でのボンディング障害の治療である。Salomonsson^{13, 14）}が実践するように，視線や表情，声のトーンなど，親と子の間で交わされるさまざまなやりとりを観察しながら，親子で精神療法を行える環境が理想的である。ボンディングは親と子が相互に影響し合う関係性の中で育まれるものである。したがって，母子分離の状態ではボンディングの改善は期待できない。それどころか長期間にわたる母子分離は，子どもへの否定的な感情をさらに強める可能性がある。患者の希望に従って一時的に赤ちゃんを新生児室で預かっても，「養育を放棄した」という自責感を強め，自尊感情を低下させる可能性を十分考慮する必要がある。レスパイトは必要であるが，心理的側面に注目せず安易に患者の表面的希望を聞くことは，かえって親子関係に悪影響を与える。

　また，ボンディング障害の治療に当たっては，当人へのケアだけでは不十分である。例えば母親にボンディング障害が存在する場合に，母親だけに支援を行っても改善は期待できない。その母親と生活を営むパートナーへの支援は不可欠である。ボンディング障害は母と子，あるいは父と子，その子の兄弟姉妹を含む家族全体が治療の対象である。

　さらに，母親であっても父親であっても，ボンディング障害がある場合には新生児期の虐待が起こりやすく，新生児や乳児期の虐待に関連する背景要因は父母で異なる^15）。積極的に父親に会う機会を作り，父親を対象にした支援を検討する必要がある。両親が揃っている家族についてはカップル療法が有効であり，看護技法に取り込むべきである。

　しかしながら，現在の日本の周産期医療制度の中で，ボンディング障害の治療や支援に適した環境を提供できるかというと，不可能に等しい。母親と子どもの安全を確保しつつ，24時間集中的に母子・家族をケアできるMother Baby Unit（MBU）の設立が望まれる。また，妊娠が判明した時点から始まるシームレスな支援を行うための周産期メンタルヘルスケアの制度設計も検討課題である^16）。周産期医療の現場での一次予防と多職種連携による支援でボンディング障害は防ぐことができるし，早期発見，早期治療は可能である。目の前の治療可能なボンディング障害を見過ごし，問題が大きくなってから対応するよりも，費用対効果は高いはずである。

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　明日，あなたはボンディング障害の第一発見者になるかもしれない。その時に，少しだけ勇気を持ってその人にかかわってほしい。それが筆者らの願いである。

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参考文献

1）MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008［PMID：18385640］
2）Stith S, et al. Risk factors in child maltreatment：A meta-analytic review of the literature. Aggress Violent Behav. 2009；14（1）：13-29．
3）Child Abuse Negl. 2001［PMID：11766010］
4）Br J Psychiatry. 1997［PMID：9337956］
5）北村俊則，他．新生児虐待の原因は産後の抑うつ状態ではなくボンディング障害である：岡山地区疫学調査から．第11回日本周産期メンタルへルス研究会学術集会．2014．
6）大橋優紀子，他．新生児虐待の原因は産後の抑うつ状態ではなくボンディング障害である：熊本地区の縦断調査から．第11回日本周産期メンタルへルス研究会学術集会．2014．
7）Ohashi Y, et al. Mother-to-infant bonding disorder, but not depression, 5 days after delivery is a risk factor for neonate emotional abuse：A study in Japanese mothers of 1-month olds. Open Fam Stud J. 2016；8：27-36．
8）Pediatrics. 2002［PMID：12093942］
9）J Fam Psychol. 2003［PMID：12666466］
10）Sci Rep. 2017［PMID：28842556］
11）Rutter M, et al. Policy and practice implications from the English and Romanian Adoptees（ERA）study：forty five key questions. Child Soc. 2010；24（6）：510-1.
12）Early Hum Dev. 2017［PMID：28525876］
13）Int J Psychoanal. 2016［PMID：25988970］
14）Salomonsson B. Psychodynamic interventions in pregnancy and infancy：Clinical and theoretical perspectives. Routledge；2018.
15）馬場香里，他．構造方程式モデリングを用いた乳児虐待と家族内の要因の因果構造の探索．日助産会誌．2017；30（3）：568．
16）北村俊則．周産期メンタルヘルスの制度設計私案．北村メンタルヘルス学術振興財団．2022．