輸血にはABO血液型・Rh血液型が一致した「適合血輸血」と，ABO血液型は異なっているが溶血性反応を起こさないため輸血が可能な「異型適合血輸血」（例えば，緊急時にO型赤血球やAB型新鮮凍結血漿を輸血する場合）があります。それ以外は「不適合輸血」であり，そのほとんどは輸血バッグの取り違えなどが原因の過誤輸血です。ABO不適合輸血は，輸血開始後数分～数時間以内に即時型の血管内溶血反応を起こし，死に至ることもあります。死亡率は不適合輸血の血液型の組み合わせと輸血量によって異なり，O型受血者にA型赤血球製剤を100 mL以上輸血した場合は4人に1人以上が亡くなっています^1）。

　輸血に携わる全ての医療従事者がめざすべきは，「安全で適正な輸血の実践」です。近年，輸血用血液製剤の安全性は飛躍的に向上し，輸血の安全対策は製造元の日本赤十字社から使用側の医療施設に移行したと言っても良いかもしれません。輸血検査も，輸血用血液製剤の準備も，患者への輸血の実施も，ヒトが行う以上エラーは起こります。手順の抜け，焦りによるミス，確認の怠慢などのヒューマンエラーは組織的に防止することが重要です。今回は，安全に輸血を行うために個人・組織で何ができるかを紹介したいと思います。

FAQ 1

過誤輸血は輸血処置のどのタイミングで起こるのでしょうか。また，ヒューマンエラーを減らすために気を付けるべきことは何でしょうか？

　日本輸血・細胞治療学会が実施している輸血業務に関する詳細調査の集計（2011年度～2020年度）によると，過誤輸血の原因はバッグの取り違え48.0％，患者の取り違え22.0％，伝票への血液型誤記入7.3％，伝票の血液型確認ミス7.3％，血液型判定ミス6.5％，患者検体の取り違え3.3％と報告されています。過誤輸血という重大な事故は，これらの軽微な事故を防いでいれば発生しないものであり，軽微な事故は事故寸前のヒヤリ・ハットを防いでいれば発生しないものです（ハインリッヒの法則）。輸血業務におけるヒヤリ・ハットを防止するためには標準操作手順からの逸脱をしないことが大切です。

　輸血関連ヒヤリ・ハット事例につながる行動として，確認・観察・報告の怠慢，記録の不備，連携不足，患者への説明不足などが挙げられます。また背景要因としては，知識不足，技術・手技の未熟さ，繁忙による疲労，通常と異なる身体的・心理的状態などがあります。さらにコンピュータシステムや医療機器の環境・設備機器の不備，および院内の輸血教育・訓練や手順書の不備などの物的要因や管理不足も，ヒヤリ・ハットを引き起こす要因です。院内の輸血マニュアルを遵守し，不明なことは専門的知識を有する指導者に尋ねて明らかにする姿勢が重要です。また，国の指針・ガイドラインや日本赤十字社の輸血情報などを参考にし，輸血の安全対策や適正使用に関する情報は常に新しいものを収集するように心がけましょう。

　エラー防止のためには上記のヒヤリ・ハットにつながる要因を解析し，防止するためのチェック項目を作成し，また各部署においての防止対策を立てスタッフに周知する必要があります。

Answer

過誤輸血の原因は，輸血バッグ・患者・検体の取り違え，血液型誤記入，確認ミスなどです。ヒヤリ・ハットにつながる行動を防止するためのチェック項目を標準操作手順に組み込み，逸脱をしないことが大切です。

FAQ 2

不適合輸血を行った際に生じる症状について教えてください。また，万が一過誤輸血を起こした場合，どう対処すればよい