清水　卒後8年目，私は専攻医として市中病院の救急外来で研修医を指導していました。ある日，私と同年代の内科医にコンサルトをお願いしたところ，その医師が「お前はなんでこんなこともやっていないんだ」と，ものすごいけんまくで研修医を罵倒したのです。研修医も勉強不足であったのは確かですし，命を預かる現場の先輩としての，彼なりの正義感が働いたのだと思います。しかし，30歳を過ぎて多少なりとも経験を積んだ指導医と呼ばれる人間が，このような指導しかできないのかと感じました。この体験は，私が医学教育や学習環境に関心を持つきっかけの1つです。川上先生も長年，学習者支援に関する研究に取り組まれていますよね。関心を抱くきっかけはあったのでしょうか。

川上　私は20年くらい前まで，養護教諭として公立の小中学校に勤務していました。ある研究会で発達障害の存在を知り，「自分にできることはあるだろうか？」と考え，看護の道に進みました。そして，看護学生をしながら模擬患者として活動する中で医療者教育にかかわるようになり，教員になってからは発達障害など支援ニーズがある医療系学生や医療者の学習者支援に関心を持つようになりました。現在，岐阜大学大学院医療者教育学専攻修士課程でも演習などを担当しています。同学では清水先生にも非常勤講師として，認知心理学を応用した医療者教育の授業を行っていただいていますね。

指導医との関係や業務の性質も学習環境に含まれる

清水　研修医教育を考えた時に，研修医（学習者）が1人で育っていけばそれに越したことはありません。一方で，教育にかけた時間の割に研修医が伸び悩むと，「あいつは全然勉強しない」と指導医は思ってしまいがちです。言い方を変えれば，成長しない研修医は「問題がある学習者」と思われてしまうのです。学習者自身に改善の余地があることもありますが，指導者や環境との相性が合わないことで成長しづらい場合もあるでしょう。

川上　そう思います。おっとりした性格の新人看護師が集中治療・救急現場での勤務となった場合に，現場のスピード感についていけず挫折してしまうことがあると以前聞きました。

清水　臨床研修のケースで考えると，自身の希望先とは異なる診療科をローテートする際に，同様に適応しにくいとの話はよく聞きます。これらは学習者側だけの問題ではなく，指導者や研修システム，設備によっても生じるとSteinertは指摘しています^1）。また西城らは，これらを環境に起因した問題としてまとめています^2）。学習環境と言えば学校の設備などの物理的なモノが想起されがちですが，診療業務の性質や求められるスピード感も学習環境と表現できます。加えて，もし研修医数名で診療科をローテーションしているのであれば，その人たちとの関係も重要であり，指導医や他職種との関係，院内のルールなども環境に含まれます。ルールや大掛かりな設備はやすやすと変えられない一方，研修医とのかかわり方といった対人関係は改善しやすく，かつ効果が望めるものと考えられます。

川上　学習者の中にはどんな環境でも適応できる，あるいは逆にどの環境でも適応できない人がいます。さらに，その両者の間に環境によって適応できたり，できなかったりする人もいます。

清水　他者からの援助を必要とせず自分で育つ，どこでも適応できる理想的な学習者は，教育学では「自己調整学習ができる人材」と定義付けられます。自己調整学習とは，①自分は何ができていないか，何をしなければいけないかがわかっている，②学ぼうという動機がある，③学び方がわかっている，の3つがそろう学習です。①～③がそろう学習者はどんな環境でも適応できますが，大抵の学習者は完璧ではありませんから，①～③のどれか，あるいは複数が不十分で，状況によっては「要領が悪い」とみなされてしまうかもしれません。

川上　環境への適応能力も含め，学習者は何がしか能力にグラデーションがあって，場合によっては「問題がある学習者」と判断されてしまうことがあるのですね。

清水　ええ。したがって，まずは何が不足しているかを指導医が把握することが重要です。①が足りなければできていない部分を伝え，②が足りなければ動機付けになるような学習の意義を共有します。③が足りない場合は，指導者自身が学んできた方法を教えることがよく行われます。ただし，自分自身の経験は熱意を持って伝えやすいかもしれませんが，その方法が必ずしも相手に合うとは限りませんので，ここはさまざまな教育理論や技法などをいかに活用するか，腕の見せどころと言えるでしょう。

川上　加えて，学習者にとって合う/合わないやり方や環境があること，学習者にもさまざまなタイプがいることを指導医は理解して，環境設定をする必要があります。専門家になればなるほど，環境に適応すればするほど，初学者は何ができなくて何に困っているのかイメージするのが難しくなるので，注意が必要です。

理想への足場がけをいかに行うか

川上　医療職は，患者さんへの支援では個別性に配慮しながら細やかに対応する一方で，同僚や後輩への教育・指導の場面では一様な対応になりがちである印象を受けます。清水先生はこの理由をなぜだと考えますか？

清水　医療では手技や処置の優劣が人命を左右することがあるからだと思います。医療の質を上げていくためにさらなる向上を要求するのは自然な考え方ではありますが，どのような学習者にも同じように問い詰めたからといって，必ずしも学習者が同様に能力を向上させるとは限りません。ここが難しい点であり，教育学の観点からすると興味深い点でもあります。

川上　看護師で言えばクリニカルラダーによる評価時など，目標が達成できていないと「できていないこと」を突き詰めようとする場合があります。そして，指導者側も「達成させられない私は駄目な指導者」と追い込まれてしまう構造があるのです。

清水　私もたまに見かけるシーンです。彼らが自分の理想まで学習者を到達させる指導法を実践できるようになればいいのに，ともったいなく感じます。

　また，指導者によくある誤解として，理想以外は全て駄目と考えている場合があります。理想からどのぐらい差があるかと単に減点方式で考えるのではなく，期待した成果と実際の結果を比べた上で，その差をどう埋めるかという具体的な対策を考えると良いでしょう。

川上　このような話をすると理想を下げればいいのかと思われがちですが，これも誤解ですよね。学習者にどのような環境を提供すると，理想を下げずに成長を促せますか。

清水　学習者にとって理想的な環境はもちろんぬるま湯であってはならず，及第点のラインが容易に到達できる水準（Comfort Zone）では成長につながりません。求められる仕事や責任について理想を下げるのではなく，指導医は到達してもらいたい理想的な水準（Stretch Zone）を研修医と共有し，理想までの足場がけをいかに行うかを考えればよいのです。「ここまでは一緒に頑張ろう」といったサポートの体制をどこまで作るかが重要で，安定した学びと自律した学びのバランスが取れていることが，理想的な支援と言えます。足場の全くない状態で理想だけを求められても，学習者はつらくなってしまいます。

川上　教育学の領域では，適度な支援が効果を発揮するような学習者の成長段階を，発達の最近接領域（zone of proximal development）にあると言います（図1）^3）。成長するためには学習者は今の自分が到達できるところよりも少し上のレベルをめざす必要がありますが，適切なレベルを設定できるのは，全体像が見えている先輩だからこそです。

心理的安全性が担保された学習環境の整備

清水　指導者からみれば，学習者が不完全なのはある意味で当然です。しかし，学びのためだからといって，学習者が自ら「どうできていないのか」を開示し，向き合うのは容易ではありません。

川上　指導者は，学習者が自らの失敗を開示しやすい環境の構築を意識することが大切ですね。

清水　はい。そうでなければ学習者が失敗に対してきちんと向き合えず，失敗を自己開示できずにそれをそのまま隠し持ってしまいます。その後，失敗を隠したことが見つかり罰せられる，あるいは失敗と向き合わないまま成長していくことになり，いずれにしても本人の学習につながりません。自らの失敗を開示しやすい環境は，心理的安全性が確保されていると言えます。心理的安全性は，米ハーバードビジネススクールのAmy C. Edmondson教授が提唱した概念です^4）。指導者は心理的安全性が確保された環境の構築を意識しておく必要があります。さらに言えば，学習者がComfort Zoneに入り込んで現状に安住してしまうことがあるので，学習者に対してある程度の責任も課したほうがよいでしょう（図2）^4）。

川上　心理的安全性と責任が両立する学習環境を作り出すために，具体的に取り組まれていることはありますか。

清水　私がよく指導する外来での臨床実習で言えば，6年生のステューデントドクターに医療面接や診察を担当させます。その際，私は隣の部屋で待機しながらその様子を観察し，診療上不適当にならない限りは継続させます。もし，学生が困る状況になったときには，私をPHSで呼ぶよう指導しています。いきなり指導医が診察室に入ってきて注意をすると患者さんも驚きますし，学生にも恥をかかせてしまうからです。

川上　とても素敵な取り組みだと思います。

　理想の高い指導者が，心理的安全性が確保された学習環境をうまく作れないのは本当にもったいないと思います。学習者にとって理想的な学習環境の整備を忘れないために，指導者は何を意識すればよいのでしょうか。

清水　まず自分がどう指導しているかをきちんと振り返る機会を持つのが良いと思います。

川上　指導者も自分のことを俯瞰的に見えていないことが多くありますよね。

清水　ええ。しかし，日々，診療能力を向上させている医療者が，教育のスキルを向上させられないわけがありません。指導医は診療の手技と同様に，「学習者にどう伝えているか」も併せて振り返ると良いでしょう。指導がうまくいっている/いっていないの二元論で考えてしまいがちですが，指導の巧拙にもグラデーションがあることを理解して，後輩をどのように育てるかを考えても良いと思います。

川上　特に「医療者はこうあるべき」と理想を掲げる指導者は，ご自身の理想をどう伝えれば学習者がそこに到達できるのか，伝え方と指導の仕方が伴うと，理想論を語るのみにならないで良さそうです。

清水　指導者の理想が高いことは決して悪いことではありません。そこにはおそらくその指導者なりの教育哲学があり，そのこと自体は尊重されるべきです。

川上　指導者側も指導者として成熟していき，学習者の効率的なレベルアップにつながりますね。

＊

川上　さらに付け加えると，自分が環境にうまく適応できているかといった自己理解が不十分な学習者もいます。その場合，指導者は学習者と話し合いながら自己理解を促すことが求められます。また，その際の伝え方・寄り添い方は不十分さを押しつけるように指摘するのではなく，学習者自身に考えさせることが大切です。

清水　臨床の指導医は長年の経験によってそれぞれが働く環境に最適化されていますが，研修医などの学習者はまだ十分とは言えません。一方で，指導医との関係を含む幅広い環境は，学習者の成長を左右する重要な要素です。成長する学習者にとって最適な学習環境とはどのようなものか。本対談が自身の指導の振り返りや，学習環境を整備する取り組みへのきっかけとなれば幸いです。

（了）

---

参考文献

1）Med Teach. 2013［PMID：23496125］
2）西城卓也，他．医療者教育における多面的・多角的な学習者支援を考える――1．困難な状況にある学習者へのアプローチを再考する．医教育．2022；53（1）：23-8．
3）Prouty D, et al. Adventure Education：Theory and Applications. Human Kinetics；2007.
4）Harv Bus Rev. 2008［PMID：18411968］