――このたび𠮷村先生が編者を務めた『トラブルを未然に防ぐカルテの書き方』が上梓されました。本書は，医療訴訟につながりかねないカルテ記載のポイントに焦点を当ててまとめられています。まずは執筆に至った経緯を教えてください。

𠮷村　病院で起こるトラブルは大小あり，院長として対応に当たることが何度もありました。その中で，ややもすると大きなトラブルに発展しかねないカルテ記載を目にし，危機感を覚えたのです。カルテの書き方に対して問題意識を持ってほしいとの思いから，当院の顧問弁護士である山崎祥光先生（御堂筋法律事務所）に，院内でカルテの書き方に関する講演をお願いしました。本書は山崎先生との共同編集で，講演の内容をまとめたものです。

「無防備なカルテ」が無用なトラブルを招く

――本書では訴訟を例に挙げ，ポイントを押さえたカルテ記載の重要性が繰り返し述べられています。その意義について教えてください。

𠮷村　院内で起きたトラブルが訴訟にまで発展した場合，裁判官はカルテの記載を証拠として重要視します。例えば，裁判で病院側が医療行為の正当性を主張する場合に，患者に対して何をどのような根拠で行ったのかを証明する必要があります。その際にはカルテが物的証拠として重要であり，記載に不備があれば事実とは異なるように認定されてしまう恐れがあります。つまり，カルテを適切に記載していれば巻き込まれるはずのなかったトラブルに見舞われるかもしれないのです。実際はトラブルになりかけても裁判にまで発展しないケースがほとんどかと思いますが，病院管理者の立場から見れば危うい事例はたくさんあります。さらに，こうした頻発するトラブルには院内の職員が対応することになり，時間と労力が奪われてしまいます。

――やはりトラブルは起こさないに限ると。

𠮷村　そうですね。トラブルが起きなければ医療サービスの提供に集中できるようになり，医療の質向上も期待できます。ただ多くの医師は，医学的に問題のない医療を提供していればトラブルは起きないと思っています。自分のすぐ近くに火種があるとはつゆ知らず，「無防備なカルテ」を書いてしまっているのです。

――「無防備なカルテ」とはどのようなものを指すのでしょうか。

𠮷村　書かなくてもいいことが記載されている，または書かなければならないことが記載されていないカルテのことです（図）。カルテには診療に必要な事項を記載すればよいのですが，余計な記載がされている場合があります。例えば，「カンファレンスで誰がどのように発言した」といった細かい記載は必要ありません。発言者名を記載すると，カルテの記載を根拠に個人が責任を問われるリスクがあり，率直な意見交換ができなくなるからです。

　また，診療の反省が記載されたカルテも散見されますが，これも再考の余地があります。もしも医療訴訟に発展した場合にそのような記載が確認されれば，裁判上では「病院側が最善を尽くしていないことを認めている」と受け取られてしまう可能性があるからです。診療に対する反省はもちろん必要ですが，カルテに書くことではありません。当院では別のノートにまとめさせています。

事実とは異なるように認定されてしまう場面とは

――カルテを書く際に注意したい場面はありますか。

𠮷村　表に示す通りいくつかあります。中でも注意したいのが医療行為前の患者説明の場面です。通常であれば，治療する前に標準的な選択肢や合併症について説明するでしょう。それらを患者に対して具体的にどう説明したかをカルテに記載することは必須です。なぜなら医療訴訟に発展した場合，他の選択肢や合併症の説明をした記録がなければ，「説明していなかった」と裁判所に判断され，損害賠償が認められかねないからです。患者・家族から開示請求があった際，事前に説明したことを証明するためにも，丁寧な記載が求められると言えるでしょう。

――カルテの開示請求は近年増えているのでしょうか。

𠮷村　ええ。当院では週に数件はあり，トラブルとは関係なく開示請求がなされることもあります。患者本人からの開示請求は原則拒否できず，全て対応しなければなりません。ただし，患者本人以外からの開示請求の場合には，さまざまな選択肢があります。正直に申し上げると，こうしたトラブルシューティングの方法は山崎先生に教えてもらうまで私自身も知りませんでした。もし，わからないことがあれば現場のみで対応せず，所属施設の顧問弁護士に相談するのが得策でしょう。

＊

𠮷村　私がまだ研修医だった頃を振り返ると，「この記述はまずかったな……」というカルテをたくさん書いていました。「トラブルを未然に防ぐ」視点を若い頃から意識しておけばよかったとも感じます。できれば医師になるタイミングで本書に一度目を通し，少し仕事に慣れて自信が出てきた時に再読してください。また巻末付録には，医師法や医療法，個人情報保護法などの条文を抜粋し掲載しています。通常の読者はなかなか目を通さない箇所かもしれませんが，病院の管理者であれば一度ここを読めばトラブル回避への意識が変わるはずです。

　ポイントを押さえたカルテの書き方ができるようになるには，とにかく実践を積み重ねていくことが重要です。多くの医師に本書を活用いただければ幸いです。

（了）

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