その入院治療，本当に適切？

――強制入院とはどのような入院形態を指すのでしょうか。

杉浦　日本の精神科には主に措置入院，医療保護入院，任意入院の3つの入院形態があり，患者本人の同意を必要としない前者2つが強制入院あるいは非自発入院と呼ばれています（表）。このうち措置入院は，精神保健指定医2人の診察に基づき自傷・他害の恐れがあると判断された場合にのみ適用されます。対して医療保護入院に厳格な要件はなく，患者の保護を目的に精神科医と家族等が意思決定を代行します。患者本人の意思を問わない入院治療が行われるため，精神科への恐怖感を抱く患者や家族もいます^2）。

――日本では精神科入院患者の約半数が強制入院を経験しており（措置入院0.6％，医療保護入院48.3％）^1），この数値は諸外国に比して明らかに高いと言われています。

杉浦　ええ。そもそも国内の強制入院例の大半を占める医療保護入院は，他国に類を見ない制度なのです。以前は韓国にも同様の入院形態がありましたが，当該法律に対し「人権侵害を最小化する原則に違反している」として2016年に違憲判決が下り廃止されました。さらに，国際的には措置入院を含めた全ての強制入院を撤廃する機運が高まっており，アイルランドやオーストラリア，南米諸国など人権保護の意識が強い国では実際に廃止されています^3）。

――日本は世界の潮流に逆行している印象です。なぜ現状が許容され続けているのでしょう。

杉浦　理由の1つに，精神障害者に対するスティグマが挙げられます。さまざまな社会的背景から“精神障害を患う者は危険もしくは弱い存在だから保護すべき”との先入観を持つ人は少なくありません。医療者も自傷・他害予防や患者の保護の観点から強制入院を行うように教育を受けています。しかし精神科への入院で自殺は予防できないと報告されており^4），入院治療の効果は絶対ではありません。また，精神障害の有無によって犯罪率に差はないと言われています。そもそも治安維持の手段として医療を活用するのは適切ではなく，人間の自由や人権を制限することを入院という形で正当化してはならないのです。

――杉浦先生は現在の医療制度のどこを問題視していますか。

杉浦　サービスを提供する側である医療者の視点に重きが置かれ過ぎている点です。CRPDは，障害者に関係する法律，政策，サービスの策定などの場に当事者の参画を求めており，“Nothing about us without us（私たち抜きで私たちのことを決めないで）”をスローガンに掲げています。日本も医療者と当事者，双方の視点に同等の価値を置いて医療の在り方を探る必要があると考えます。私はこのことを重視し，強制入院を経験した当事者の声を当事者の視点を交えて集める協働質的研究^5）を2016年より始めました。

強制入院体験者の思いを当事者の視点で解釈する

――杉浦先生が行った研究の詳細を改めてお話しください。

杉浦　日本および，宗教的・経済的背景が日本とは異なるインドの精神科での入院経験を持つ当事者40人とその家族40人，主治医10人にインタビューを行い，入院決定時の経験や意思を尋ねたものです。その結果，当事者からは「家族や医師が自分の意見に耳を傾けてくれなかった」「入院が必要な理由や入院後の生活に関する説明が不十分だった」などの声が両国に共通して聞かれました。一方で家族や主治医からは「当時の患者に意思決定能力はない」「治療の必要性や説明を理解できないだろう」といった意見が上がりました。入院や治療の意思決定に自分も加わりたいと思いを巡らせる当事者に対して，精神障害者は正常な判断ができないと決め込む家族と医師。精神科の入院決定時の強いパターナリズムと意思疎通の貧弱さが明らかになりました。

――どのような点に配慮して本研究を実施したのでしょうか？

杉浦　インタビューガイドの設計からインタビュー実施，結果の解析，論文化に至るまで，強制入院経験を持つ当事者に研究者として加わってもらった点です。強制入院の経験に関する先行研究のほとんどは，医療者が主導して進められていました^6）。しかし当事者にとって重要な話題を医療者が研究課題にするとは限らず，また医療者を前にした当事者はネガティブな意見を言いにくい場合があります。当事者との“協働（co-production）”質的研究という研究デザインを実践したことで，患者の声をより正確に分析できたと考えています。

患者と家族，医師の全員が納得できる選択肢とは

――当事者と家族・医師との間に生じる意見のすれ違いを減らすために，精神科医に求められる姿勢は何でしょう。

杉浦　まずは現状を批判的に吟味することです。主治医へのインタビューを通してわかったのは，医師が精神保健福祉法や病棟のプロトコルに忠実であろうとし過ぎること。医学は日々進歩しているので，既存の制度や毎日の診療の妥当性を検討し，変化を促してほしいのです。自分の提供している医療が最善かを常に検討することが重要です。

――自分が受けてきた訓練や現在の診療内容を疑問視するのは，医師にとって勇気がいることです。

杉浦　そうですね。しかしこれは精神医療の質向上のためでもあります。現在の精神医療は，治療方針を決定する際の責任が医師に集中しやすい構造になっています。そのため「帰宅させて病状が悪化したら困る」と考えて，安全策として強制入院を選択する医師もいるでしょう。ところが不本意に入院が決まった患者は，医師や家族に不信感を抱きます。すると治療効果が弱まったり，家族関係の悪化から退院後の生活が困難になったりしてしまう。それを防ぐために，強制入院だけでなく，患者と家族，医師の三者ともが納得できる選択肢を1つでも多く持つことが大切です。

――そのためにはどのような心掛けや取り組みが必要なのでしょう。

杉浦　入院が必要と判断した場合にも患者や家族と積極的に意思疎通を行い，できる限り任意入院を選択することです。また，ピアサポーターやオンブズマンなど他職種を巻き込んだ支援付き意思決定を実践できるようなサービス構築も重要になります。患者の思いを尊重し，患者自身が医療を選べる環境の醸成が欠かせません。

　例えば①日頃の外来でも患者が話しやすい環境を作る，②患者を信頼する，③一方的に患者に解決策を押し付けている可能性に気付く，④患者の話を批判せず共感する，の4点を意識することから始めるとよいでしょう。精神障害者も一人の対等な市民であると考え，その声に耳を傾けてください。私自身，この度の研究を通じて「患者さんはこんなことを求めていたのか」と何度もハッとさせられました。診察中のやり取りだけでは見えない患者さんの思いを知り，一人でも多くの医療者が現状に疑問を呈して声を上げれば，未来はきっと変わります。海外の事例だけでなく，日本の身体科ですでに実践されている意思決定支援の在り方にもアイデアはたくさんあるからです。強制入院で不合理な思いをする方が少しでも減ることを心から願っています。

（了）

---

参考文献・URL

1）国立精神・神経医療研究センター．精神保健医療福祉に関する資料――630調査（令和2年度）．
2）杉浦寛奈，他．当事者と精神科医とで，「強制入院」に対する率直な思いを話し合おう．精神看護．2021；24（6）：506-17．
3）Bull World Health Organ. 2020［PMID：31902962］
4）Piers G, et al. Alternatives to Coercion in Mental Health Settings：A Literature Review. 2018. 
5）Sugiura K. Users' involvement in decision-making：Lessons from primary research in India and Japan. In：Stein MA, et al, editors. Mental Health, Legal Capacity, and Human Rights. Cambridge University Press；2021. pp378-95.
6）Int J Law Psychiatry. 2020［PMID：33246221］