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  WHO推奨 ポジティブな出産体験のための分娩期ケア

  • 分娩期ケアガイドライン翻訳チーム　訳
  • B5・頁256
    定価：3,520円（本体3,200円＋税10％）　医学書院
    ISBN978-4-260-04197-3

《評者》 佐藤 秀平 エルム女性クリニック院長

満を持しての日本語訳版の発刊

　周産期にかかわる医療職の方々は，この書評を読むまでもなく，もう既に2021年3月に発行されるのを待ちわびて購入された方が多いと思います。満を持しての日本語訳版の発刊と言っても良いでしょう。原語版（英語）が2018年に発表されてから3年目にしてようやくでしたが，ボリュームの多い原語版だったので，読み切るのにも時間を要し，大きな話題になることも少ないままでこの3年が経過していました。私も今回，日本語版を読むに当たり，まずは原語版を一度読み通してみました。

　25年前の原語版タイトルは「Care in Normal Birth：a practical guide（正常分娩ケア：実践ガイド）」ですが，今回の分娩期ケアガイドラインを一通り読むことで，「ポジティブ」「出産体験」という用語を新たに用いた目的は，このガイドラインを通して貫かれていることに気が付くと思います。

　出産にかかわるガイドラインは，私たち，すなわち主に「異常妊娠や分娩」が守備範囲である医師がかかわっていることが大部分です。医師主導の場合だと，どうしても背後には「見落としを減らす」「医療訴訟を減らす」「ハイリスクへの対応」「医療介入による予後の改善」という，一部過剰な検査や処置に向かうことでの予後の改善，という幻想に歯止めがかけられず，研究のエンドポイントも，多くの正常分娩に対してよりも，むしろ異常分娩に対するエンドポイントを設定した研究に主体が置かれてしまいがちです。しかし，多くの出産は，本来，生理的なものであり，しかも介入により，むしろ正常経過から逸脱してしまったりする場面が多くなることが，以前から指摘されていました。異常妊娠・分娩から見た経過は，確かに正常からの逸脱を発見することが重要ですが，しかし，医療行為によって，その逸脱が大きくなることに，実は多くの医師は気が付いていないということがあります。

　ちょうど，日本での産婦人科医師中心の日本産科婦人科学会の周産期委員会で，それまで分娩経過の評価を古典的なFriedman曲線から，Zhangらの定義に変更する提案がされましたが，これによって経過が異常とされた「生理的な分娩経過」の方の多くが帝王切開にならずに済むことが期待されます。

　本書でも触れられていますが，分娩監視装置（胎児心拍数モニタリング）などを継続的に使うことによる弊害は，多くの胎児心拍数モニタリングの教科書には全くと言っていいほど触れられていません。胎内の胎児の状態を唯一明らかにしてくれる情報（幻想）である胎児心拍数をモニタリングすることで，胎児の状態がre-assuring（安心できる状態）であることが安全に分娩できることの必須条件なのです。これによって生まれる児の予後が改善するであろう（幻想）という目的で，ほぼ全ての分娩で行われている検査法ですが，主に医師は，分娩時に装着されていなければ安心できない“non-reassuring doctor”に陥ってしまうのです。産科医療保障制度の再発防止に関する報告書にしても，さらには，助産実践能力習熟段階（CLoCMiP^®）の講習・評価においても，この胎児心拍数モニタリングの異常所見の高い山脈を登頂することが求められている現状では，古式ゆかしきトラウべ聴診器を持ち出すことなど，医師や看護管理職の方たちの前では，とてもできそうにない行為となってしまっているのです。

　私も，学生さんや産婦さんに説明するときには，お産は百人百様，どのお産が正常というよりも，どのお産も個人差があるのが普通で，気を付けなければならないけれど，自然の仕組みをしっかりと守ってお産するのが正解です，と言っています。

　ガイドラインの中には，必ずしもどんな産婦さんでも当てはまることが書かれているわけでもありません。ですから，法律のような第〇条，という条文ではないはずです。WHO/UNICEFの「母乳育児がうまくいく10のステップ」もステップという名称に訳したのと同様に，今回の訳書には，初版のガイドラインのように56条というタイトルは不向きであり，56の推奨項目，として訳されているのは大きな前進です。

　また，現在，エビデンスの中には，まだ検討が不足している部分が多いまま取り残されてしまっているものもあります。例えば，今回の改訂で産痛緩和のことが積極的に取り入れられていますが，もう一人（あるいは複数）の生命，被観察者である新生児への影響や，母乳への影響，授乳への影響などの点は検討されていません。新生児への影響などがエビデンスとしても明らかになった場合は，また別の結論になっていく可能性もあります。また，子宮口が全開大になってからの経過が非常に長くなると，産後の弛緩出血のリスクが非常に高まります。それらのことについても触れられていないというのは，普段から出産や新生児，母乳育児を見ている立場から言えば，物足りなさも感じます。

　ガイドラインを読む時には，まとめられた推奨項目だけを読むのではなく，むしろ，編集をした委員...