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『こんなときどうする!? 整形外科術後リハビリテーションのすすめかた』より

渡邊 勇太,三木 貴弘

2021.08.06

術後リハビリテーションの学習に際しては,リハビリテーションの方法論はもちろんのこと,疾患の特徴や手術内容,画像の読影方法をはじめとした周辺知識も併せて学ぶことが重要視されています。このたび上梓された『こんなときどうする!? 整形外科術後リハビリテーションのすすめかた』は,そうした術後リハビリテーションに必要な知識を包括的に学習できるよう,各専門領域の第一線で活躍中のセラピストたちが筆を執りました。 今回の医学界新聞プラスでは,本書の中から「腰部脊柱管狭窄症における術後リハビリテーション」について,時系列に沿った部位ごとのリハビリテーションの方法を3週にわたって紹介していきます。

第1回のつづき)

〜1Week

神経所見の経時的評価
  • (1)目的
  • ●神経所見の経時的評価を行うことで神経の回復具合を予測する.
  •  
  • (2)ポイント
  • ●血腫や固定器具の破損による神経圧迫などの不慮の事態を予測する.
  • ●例えば,3日前までは徒手筋力テスト(Manual Muscle Testing;MMT)5レベルであった筋力が4日目に急にMMT1~2レベルまで下がった場合,血腫による圧迫,固定器具の破損や緩みにより神経を圧迫した可能性を考える必要があり,早急に主治医に確認することが必要である.
  •  
  • (3)方法
  • ●神経モビライゼーションの方法と同様.
  •  
関節可動域運動
  • (1)目的
  • ●隣接関節の可動性を確保することで,腰椎の不動性を担保する.
  • ●腰椎の不動性を保ったまま,必要なADL動作を獲得する.
  •  
  • (2)ポイント
  • ●特に隣接する胸椎と股関節の可動域は重要であり,それらの可動域制限が存在する場合は可動域拡大を図る.
  • ●例えば,靴下の着脱を端座位で行う場合,硬性コルセットを着用していると体幹を屈曲できないため,十分な股関節の屈曲,外旋動作が必要となる.
  • ●体幹の回旋動作は胸椎が大部分を担っており,胸椎の可動域制限が生じることによって腰椎に過度な負担がかかることが予想される.
  •  
  • (3)方法
  • ①股関節
  •  ●大腿骨と寛骨の純粋な屈曲角度は60°であり,それ以上になると寛骨の後傾を伴う.
  •  ●特に,L5/S1間や仙腸関節を固定している場合には,可動域運動によりスクリューのルーズニングやケージのバックアウトへつながる可能性があるため注意が必要であり,この時期は60°以下で可動域運動を行うことが望ましい.
  • ②胸椎
  •  ●腰椎の動きが生じないようにモニターし,自動運動を中心に行う.
  •  ●他動や加速度をつけて行うと腰椎まで運動が伝播してしまうので注意が必要である.
筋力トレーニング(ローカル筋のトレーニング)
  • (1)目的
  • ●腰椎支持性/安定性の向上
  •  
  • (2)ポイント
  • ●腹部の最深部にある腹横筋は腹部前方の腹筋膜,腰部後方の腰背筋膜と連結し,腹腔を取り巻く輪としての構造を形成している.この輪状構造を介して腹横筋の収縮は輪を縮め,腹腔内圧を上昇させて腰椎支持性を高める.
  • ●多裂筋もまた,腰椎の剛性を高めるのに重要な役割を有する.
  •  
  • (3)方法
  •  ●術後早期は体動によって痛みが引き起こされるため,臥位かつ関節運動を伴わずにできる運動を行う.腹横筋と多裂筋の術後早期にも行える方法を紹介する.
  • ①腹横筋のトレーニング(図1
    • ●運動肢位:背臥位
    •  ①療法士は上前腸骨棘の2横指内側,2横指尾側で腹横筋を触診する.
    •  ②療法士は患者に「おへそを引き込むように」,「排尿を止めるように」,「(療法士が触診しているところの)指が近づくように」などの課題を与えて,腹横筋を触知する.その際,息こらえにより呼吸を止めないように注意する.
    •  ③②の課題が可能であれば,下肢屈伸などの課題を加えて難易度を上げる.
    •  ※②〜③でうまくいかない場合は腹式呼吸の練習や最大呼気で腹横筋の収縮練習を行う1)
    •  
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図1 腹横筋のトレーニング
  • ②側臥位での安定化運動(図2
  • ●運動肢位:側臥位
  •  ①患者の股関節と膝関節を軽度屈曲位にする.
  •  ②療法士は「おへそを引き込むように」,「排尿を止めるように」などの指示を与え,腹横筋を同時収縮させる.
  •  ③療法士は患者の骨盤を触知し,長軸方向へ牽引を行う.その負荷を患者に抵抗してもらう動きを7秒,5〜10回行う.あるいは,大腿骨遠位から長軸方向に負荷を加え,患者に抵抗してもらう方法でもよい.
  •  
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図2 側臥位での安定化運動
ADL練習
  • (1)目的
  • ●引き続き退院に向けてADL能力を高めていく.
  •  
  • (2)ポイント
  • ●固定術後において,隣接の椎体の変形が生じることがあり,近位隣接椎間後彎障害(proximal junctional failure;PJF)や近位隣接椎間後彎変形(proximal junctional kyphosis;PJK)として知られている2)
  • ●PKJやPJFを生じさせないために,腰部を中間位に保ちながら動作を行うことは重要である.術後にPJKやPJFが生じる一因に,下部腰椎や仙骨まで固定することにより骨盤が後傾できない代償によるものが挙げられる.よって,骨盤を後傾させない動きを獲得することが重要である.
  •  
  • (3)方法
  • 立ち上がり動作(図3
  •  ●座位で得られた腰椎骨盤アライメントをそのまま保持して立位になることが重要である.
  •  ●動作の途中で腰椎および骨盤アライメントの保持が困難(腰椎前彎/後彎,骨盤前傾/後傾する)な場合は体幹,骨盤および股関節周囲筋の機能低下を疑う.
  •  
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図3 立ち上がり動作
歩行練習
  • (1)目的
  • ●歩行能力の改善
  • ●心肺機能の回復,改善
  •  
  • (2)ポイント
  • ●この時期には,歩行器歩行獲得や独歩を目標に歩行を開始する.
  • ●術前間欠性跛行があった症例は症状の変化を評価する(ただし,歩行器での評価の場合,術前と自立度が同等になった際に再評価する).
  • ●能力に応じて補装具を選択する.
物理療法
  • (1)目的
  • ●疼痛の緩和
  • ●術後遺残症状の改善
  •  
  • (2)ポイント
  • ●物理療法は術後リハビリテーションにおいて頻繁に使用されている.
  • ●特に術後の遺残症状について有効であることの報告が多い3,4)
神経モビライゼーション
  • (1)目的
  • ●Day1~2と同様.
  •  
  • (2)ポイント
  • ●Day1~2と同様.
  •  
  • (3)方法
  • ●側臥位でのスライダー手技を行う.
  •  

1)Koh HW, Cho SH, Kim CY:Comparison of the effects of hollowing and bracing exercises on cross-sectional areas of abdominal muscles in middle-aged women. J Phys Ther Sci 26:295-299, 2014
2)Glattes RC, Bridwell KH, Lenke LG, et al:Proximal junctional kyphosis in adult spinal deformity following long instrumented posterior spinal fusion:incidence, outcomes, and risk factor analysis. Spine (Phila Pa 1976) 30:1643-1649, 2005
3)宮城島一史,対馬栄輝,石田和宏,他:腰部疾患手術後の遺残下肢症状に対する電気療法の継続効果.理学療法学 45:291-296,2018
4)石田和宏,吉本尚,佐藤栄修:腰椎後方手術後の遺残症状に対する超音波療法の効果 無作為単盲検プラセボ対照比較試験.理学療法学 34:226-231,2007

こんなときどうする!?

手術前の痛みやしびれが残存している

  • ●加藤らによると,術後1年の下肢症状残存は安静時で約50%あり,歩行時で31%だったとしているⅰ).西村らによると,1年後では26〜36%残存している,との報告があるⅱ)
  • ●下肢のしびれや痛み,筋力低下の残存は一定数存在する.下肢症状が残存する因子としては,罹患期間,術前の能力障害のスコア,術前筋力が関連していると報告されているⅱ,ⅲ).
  • ●下肢症状(痛み,感覚障害,しびれ)は神経(脊髄や神経根)障害によって生じる.腰部脊柱管狭窄症(LSCS)では,片側性の症状が多く,それは基本的には神経根の障害によって生じる.両側性である場合は脊髄の障害を疑う.
  • ●神経根は解剖学的に「末梢神経」であるため,神経根が障害されると末梢神経障害の症状が生じる.よって,ここでは末梢神経について詳述する.
  •  
  • 末梢神経の構造
  • ●神経の基本単位はニューロンであり,神経細胞体と樹状突起,軸索からなる.軸索の外に神経内膜があり,これらが神経周膜で囲まれ,神経束となる.神経束はいくつかの集合体となり,まとめて神経上膜で囲まれ,神経幹となる.末梢神経はいくつかの種類に分けられ,神経の直径による形態学的分類や線維による分類(無髄神経と有髄神経),機能的な分類(求心性神経,遠心性神経)など様々な分類方法がある.それらの神経がいくつも集まり,末梢神経という1つの神経を形成している.
  •  
  • 末梢神経の重症度の分類
  • ●Seddon分類とSunderland分類がよく用いられる(Table1ⅳ,ⅴ).
  •  
  • Ⅰ度損傷:伝達障害
  •  ●圧迫などによって生じる.軸性の連続性が保たれているため,数日~数週で回復することが多い.
  • Ⅱ度損傷:軸索障害
  •  ●神経結合組織は保たれている.軸索はWaller変性が生じる場合もある.
  •  ●Waller変性とは,軸索が損傷した際に生じる軸索の変性のこと.損傷部位より遠位の軸索が変性する.軸索が損傷するとそれより末梢部に栄養や血流が届かないために,変性や萎縮が生じ,その結果,断片化する.
  • Ⅲ度損傷:神経内膜損傷
  •  ●軸索,神経内膜が損傷し,神経周膜,神経上膜が残存している損傷.完全な自然回復は難しいとされている.
  • Ⅳ度損傷:神経周膜損傷
  •  ●軸索,神経内膜,神経周膜が損傷し,神経上膜が残存している損傷.完全な自然回復は難しいとされている.
  • Ⅴ度損傷:神経上膜損傷
  •  ●いわゆる完全損傷で,手術(神経結合,移植)により回復を図る必要がある.一般的に自然回復は見込めない.
  •  
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Table1 末梢神経損傷の分類<(Sunderland S:Nerve and Nerve Injuries. 2 nd eds, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1987,およびSeddon HJ:A classification of nerve injuries. Br Med J2:237-239, 1942を参考に作成)>

LSCSにおける下肢残存症状のメカニズム

  • 罹患期間
  • ●罹患期間が長いほどしびれなどの下肢残存症状が生じるとの報告があるⅵ).その理由として,持続的な神経根の圧迫により神経線維の変形を生じさせ,不可逆的な変化が生じるため,とされているⅶ)
  • 痛みとしびれの神経線維の違い
  • ●末梢神経は直径によって分類されている(大きい順からAα,Aβ,Aγ,Aδ,B,C線維).基本的に直径が大きいほど伝達速度が速い.さらに有髄線維と無髄線維に分けられ,C線維は無髄神経であり,そのほかは有髄線維である.有髄線維は髄鞘があり,跳躍伝導を行うため伝達速度が速く,無髄神経は跳躍伝導が行えないため伝達速度がさらに遅くなっている.
  • ●しびれを感じるのは有髄線維であるAδ線維であり,疼痛を感じるのは無髄線維である.C線維のほうが回復が早いといわれており,それはすなわち疼痛の改善が早いことを意味するため,しびれがより残存するのではないか,という考えがあるⅷ,ⅸ).
  • 末梢神経の損傷度合い
  • ●末梢神経には損傷グレードがあり,その損傷により回復が異なるといわれている.LSCSは,圧迫により下肢症状が生じている場合が多いが,場合によっては軸索の損傷やそれ以上の損傷が生じている場合もある(Table1ⅳ,ⅴ)
  • ●末梢神経損傷では様々な症状が出現しうる.その理由として,神経管内の神経の束には有髄線維や無髄線維,運動神経,感覚神経などの様々な線維が入り乱れているため,末梢神経を損傷した際に,どの神経が損傷されるかは予測できない.よって損傷の程度に応じて痛みやしびれ,運動麻痺,感覚障害などの症状が生じる.

下肢症状残存に対しての介入

  • ●腰椎術後の下肢の遺残症状に対して,物理療法(TENS)を用いた介入を紹介する.
  •  
  • TENSⅹ)とは?
  • ●経皮的電気神経刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation;TENS)ⅹ)は経皮的に電気刺激を行い疼痛の改善を狙うものである.感覚レベルTENSと運動レベルTENSがある.
  • ●感覚レベルTENSは50〜100Hz程度の筋収縮を伴わない刺激,パルス幅が50〜200マイクロ秒であり,運動レベルTENSは2〜4Hz程度の低周波数,高強度の刺激で筋収縮を伴う.パルス幅は100〜400マイクロ秒である.
  • TENSの疼痛メカニズム
  • ●TENSの疼痛メカニズムは下降性疼痛抑制系や内因性オピオイドによるものといわれているⅺ,ⅻ)
  •  
  • (1)下降性疼痛抑制系ⅹⅲ)とは
  •  ●本来痛みは,痛み刺激が脊髄後根神経節の小型ニューロンや外側脊髄視床路より上行し,脳に伝わり「痛み」として感じる.下降性疼痛抑制系は,その際に脳幹から脊髄後角に下降する伝達が生じ,痛みの情報伝達を妨げる.この伝達には,ノルアドレナリン系とセロトニン系が存在するといわれている.
  • (2)内因性オピオイドⅹⅲ)とは
  •  ●神経ペプチドであるオピオイドと,それに反応する受容体が結合することで鎮痛作用が生じる.TENSの刺激により内因性オピオイドが分泌されると考えられる.

実際のTENS治療の進めかた

  • 貼付場所
  • ●切開部位と同じ神経支配領域の皮膚に貼る.同一の皮膚分節や末梢神経分節に貼付することで効果があると報告されているⅹⅳ)
  • 治療時間・強度
  • ●1回の治療時間は30分以上が推奨されているⅹⅴ)
  • ●なるべく強い強度で行うことで神経線維の活動を活性化させるため,不快にならない程度での最大強度が推奨されているⅹⅴ,ⅹⅵ).ただし,毎回同じ強さで行うと効果が薄れてしまうことが報告されているので,頻度や強度を変化させるのがよいⅹⅶ)
  • 期間
  • ●下肢残存症状がある場合は術後早期から始めることが望ましい.
  • ●上述した方法でTENSを行うことで下肢の残存症状が改善された例やⅹⅳ),鎮痛薬の使用量が軽減した例ⅹⅷ),退院時の症状の回復が良好な例ⅹⅸ)が報告されている.
  •  

文献
ⅰ)加藤欽志,菊地臣一,紺野愼一,他:腰部脊柱管狭窄に伴う自覚症状―術前後での変化 前向き研究.臨整外 42:1007-1011,2007
ⅱ) 西村行政:腰椎椎間板ヘルニアと腰部脊柱管狭窄症における後方除圧術後のしびれ遺残率.臨整外 40:981-984,2005
ⅲ) Takenaka S, Aono H:Prediction of postoperative clinical recovery of drop foot attributable to lumbar degenerative diseases, via a bayesian network. Clin Orthop Relat Res 475:872-880, 2017
ⅳ) Sunderland S:Nerve and Nerve Injuries. 2 nd eds, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1987
ⅴ) Seddon HJ:A classification of nerve injuries. Br Med J2:237-239, 1942
ⅵ) 原田大朗,松本守雄,小川祐人,他:腰部脊柱管狭窄症手術例における足底部しびれの遺残.日脊椎脊髄病会誌 15:347,2004
ⅶ) Huang P, Sengupta DK:How fast pain, numbness, and paresthesia resolves after lumbar nerve root decompression:a retrospective study of patient’s self-reported computerized pain drawing. Spine(Phila Pa 1976) 39:E529-536, 2014
ⅷ) 竹内雄一,星野雅俊.腰部脊柱管狭窄症術後の下肢残存症状に対するTENSの効果.PTジャーナル 50:267-271,2016
ⅸ) 庄本康治,瀧口述弘,吉田陽亮:脊椎脊髄疾患に対する物理療法.理学療法 35:780-789,2018
ⅹ) Charlton J:Stimulation-produced analgesia. In:Task Force on Professional Education. pp93-96, IASP Press, Seatle, 2005
ⅺ) Radhakrishnan R, Sluka KA:Deep tissue afferents, but not cutaneous afferents, mediate transcutaneous electrical nerve stimulation-induced antihyperalgesia. J Pain 6:673-680, 2005
ⅻ) Tang ZY, Wang HQ, Xia XL, et al:Mechanisms and applications of transcutaneous electrical nerve stimulation in analgesia. Sheng Li Xue Bao 69:325-334, 2017
ⅹⅲ) 松原貴子,沖田実,森岡周(編著):ペインリハビリテーション.三輪書店,2011
ⅹⅳ)Unterrainer AF, Friedrich C, Krenn MH, et al:Postoperative and preincisional electrical nerve stimulation TENS reduce postoperative opioid requirement after major spinal surgery. J Neurosurg Anesthesiol 22:1-5, 2010
ⅹⅴ) Johnson M:Transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS)-research to support clinical practice. Oxford University Press, 2014
ⅹⅵ) Rakel B, Cooper N, Adams HJ, et al:A new transient sham TENS device allows for investigator blinding while delivering a true placebo treatment. J Pain 11:230-238, 2010
ⅹⅶ) Liebano RE, Rakel B, Vance CGT, et al:An investigation of the development of analgesic tolerance to TENS in humans. Pain 152:335-342, 2011
ⅹⅷ) Yeh ML, Chung YC, Chen KM, et al:Pain reduction of acupoint electrical stimulation for patients with spinal surgery:a placebo-controlled study. Int J Nurs Stud 48:703-709, 2011
ⅹⅸ) 宮城島一史,対馬栄輝,石田和宏,他:腰部疾患手術後の遺残下肢症状に対する電気療法の継続効果.理学療法学45:291-296,2018

第3回へつづく)

 

術後リハで起こるどんなイレギュラーにも慌てない!

<内容紹介>腰椎椎間板ヘルニア,変形性股関節症,橈骨遠位端骨折……本書は,整形外科領域のリハビリテーションを担当する療法士に馴染み深い代表的な疾患について,術後リハビリテーションに焦点を当てて,時系列に沿いながら多角的に解説する。
また,多くの療法士が持つ悩みを熟知した経験豊富な執筆陣により,臨床で誰もが一度は遭遇するであろう“こんなときどうする!?”をピックアップし,具体的な解決策を提示する。

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