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  帰してはいけない外来患者 第2版

  • 前野 哲博，松村 真司　編
  • A5・頁288　
    定価：4,180円（本体3,800円＋税10％）　医学書院
    ISBN978-4-260-04479-0

《評者》 坂本 壮 総合病院国保旭中央病院救急救命科医長
臨床研修センター副センター長

リアルなあるある症例からピットフォールを学ぼう

　“人は，変えられるのは未来だけだと思い込んでいる。だけど，実際は，未来は常に過去を変えてるんです。”

　私は主に救急外来で仕事をしている。救急というと多発外傷やショック，心肺停止など，死に瀕している患者さんばかりが来院すると思われがちだが，そんなことはない。『救命病棟24時』『コード・ブルー―ドクターヘリ緊急救命―』，最近では『TOKYO MER～走る緊急救命室～』，『ナイト・ドクター』など，「おいおい，こんな若手がそんなことを，それも美男美女ばかりが……」てな感じの突っ込みどころ満載ながらも楽しいドラマに出てくるような症例はまれだ。リアルな救急外来で出合う症例の多くは，発熱，呼吸困難，意識障害，意識消失，めまい，何らかの痛みなどを主訴に来院し，バイタルサインはおおむね安定している。最近では，高齢者が動けない，元気がない，食欲がないといった症例も多く，病歴聴取や身体所見の評価に苦渋しながら，みんな対応しているだろう。

　限られた時間，資源の中で多くの患者さんを同時に見ることが要求される救急外来ではエラーが起こりがちである。振り返ってみると，そこには見逃してはいけないはずの訴えや検査結果がきちんとあるにもかかわらず，だ。それには，さまざまな認知バイアスが影響していて，知識不足以上の要因となっているとされる。しかし，当然のことながら知識は大切である。特にわが国では初期研修医など若手の医師が救急外来を担うことが多く，彼らが陥るエラーは誰もが経験するエラーであることがほとんどだ。嘔気や体動困難という主訴から心筋梗塞を想起できなかった，来院時には痛みの程度が軽度であったため大動脈解離やくも膜下出血を問診の段階で除外してしまった，外傷の背景に潜む内因性疾患を意識しなかった，X線のみで骨折を否定してしまったなど，あるあるはたくさんある。

　本書『帰してはいけない外来患者　第2版』は，第1章「外来で使えるgeneral rule」，第2章「症候別general rule」，第3章「ケースブック」で構成され，外来診療で頻度の高い症候の一般的なアプローチを解説するとともに，陥りやすい点をケースを通じて学ぶことができる。第3章のケースブックは47症例と豊富だが，そのどれもが「こんなこともある」というレアケースではなく，非典型的なように見えて実は典型的といった症例ばかりで，病歴や身体所見，バイタルサインの重要性がひしひしと伝わってくる。私のお勧めは第3→1章の逆読みだ。症例であるあるとうなずきながら一般的なアプローチを振り返るのだ（症例でうんうんうなずけない場合には，第2章から読むとよいだろう）。第1章，前野哲博先生の「外来で使えるgeneral rule」は外来特有の臨床決断の思考ロジックを，和足孝之先生の「外来で必要な診断エラーの知識」では認知バイアスまで学ぶことができてしまうという，お得感満載である。

　冒頭のセリフは映画化もされた平野啓一郎著『マチネの終わりに』の一節である。過去に起こった出来事，それ自身は変えられなくても，その経験から成長していくことができれば，過去も変わるのではないだろうか。本書から学び，実臨床で生かしていただきたい。

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  レジデントのための専門科コンサルテーション マイナーエマージェンシーに強くなる

  • 山本 健人　編著
  • A5・頁264　
    定価：3,960円（本体3,600円＋税10％）　医学書院
    ISBN978-4-260-04680-0

《評者》 倉原 優 国立病院機構近畿中央呼吸器センター 呼吸器内科

“盗んだバイク”で走り出す本

　若手医師に限った話ではないが，臨床医を続ける以上「専門科にコンサルトすること」と「患者に病状説明すること」は避けて通れない。その技術は，一朝一夕で身につくものではなく，他の医療従事者や多くの患者と真っ向からぶつかり合い，削られ，磨かれ，叩かれ，鉄は強くなる。不幸にも，コンサルトや病状説明が不得手な指導医の下で育ってしまうと，自身も苦手意識を持ってしまい，後輩にノウハウを伝えられないという負の循環が生まれかねない。うまく叩かれなければ，鉄はただの鉄のままだ。

　医師が独り立ちするころ，コンサルトや病状説明に関して，誰しも己の能力不足を痛感するだろう。この書籍を読んだ時に，「放射線科」「麻酔科」「病理診断科」が入ってくるとは予想していなかった。ともすれば「doctor's doctor」と呼ばれるこれらの診療科は，依頼さえすれば，あとはどうにかやってくれると誤解されがちな診療科でもある。とりわけ電子カルテが台頭している現代，以前のように顔を突き合わせて議論百出されることが減っているように思う。臨床情報なくしては議論すらできないし，著者が書かれているように，じかに顔を見て話さないとわからない部分はあると思う。これは自分への戒めでもある。

　この本の真骨頂は，「研修医が身につけたいコンサルトのテクニック」という冒頭わずか17ページにある。ここに書かれてあるのは，コンサルトのお作法である。その価値基準がずれてしまっていると，修正されることなく一生を過ごすことになる。「この医師にはコンサルトしたくない」と若手医師に思われないためにも，自分のコンサルトスタイルをここで見直していただきたい。

　忙しい急性期の診療科では，どちらかといえばこういったノンバーバルな技術は「見て盗め」という風潮があるように思う。私も研修医時代にそういった科をスーパーロー...