池崎　高齢者向け施設での看取りについて実地調査などを行っている私は，福祉や施設の関係者とお会いする機会が多く，今日木村先生とお話しするのを楽しみにしていました。ケアハウスや特養などさまざまな施設の施設長を経験されてきた木村先生から，数ある高齢者向け施設の中で特養がどのような位置付けか，お話しください。

木村　特養は，1963年に老人福祉法に基づいて創設された福祉施設です。当時は，主に身寄りがない高齢者のための施設でした。その後介護保険制度が開始された2000年を機に，介護保険施設の1つとして位置付けられました。介護保険施設には，特養の他に介護療養型医療施設と介護老人保健施設，2018年からは介護医療院も含まれます（表）。これらは元が医療機関なのに対し，特養は創設当初から終身利用が可能な居住施設であることが特徴です。

池崎　特養は，施設数や入所者数も増加の一途をたどっています。

木村　ええ。多様な施設形態の中でも入所者数が約62万人^3）と最大です。最期まで入所し続けられる生活施設である点，医療外付け型のため利用費が安価である点などから需要が高く，大都市部では1000人以上の待機者を抱える施設も存在します。一方で，過疎地域においては高齢者の数そのものが減少しているなど，二極化の傾向も見られます。

池崎　入所者数の増加に伴い，特養に勤務する看護職の数も増加傾向にあります。日看協の調査^4）によると，2019年時点で9年前の約1.3倍に当たる4万2950人の看護職が特養に就業しています。しかしこれは看護職全体の約2.7％に過ぎず，特養看護職はまだまだ少数派です。病院看護職の中には，特養でどのような看護が行われているか，実態をよく知らない方も多いのではないでしょうか。そこで本日は，特養の特性に沿って，求められる看護の形を紹介したいと思います。

「縁の下の力持ち」としてオーダーメイドの看護を実践する

池崎　かねてより全国の高齢者向け施設・病院で認知症ケアを中心に観察調査を行っている伊東先生から見て，特養が病院と大きく異なる点とは何ですか？

伊東　人員配置基準とそれに伴う看護職と他職種との関係性，および求められる看護職の役割が異なります。

池崎　病院と特養では人員配置にどのような違いがあるのか，お聞かせください。

伊東　看護職は病院ではマジョリティですが，特養においてはマイノリティです。中規模以下の施設では，出勤する看護職が1人という状況も珍しくありません。80人以上の入所者を抱える大規模な施設であれば同じ時間帯に2～3人の看護職が勤務する場合もありますが，いずれにせよ職員の大半を占めるのは介護職。さらに看護職の配置義務がない夜間は，介護職から電話を受けて対応するオンコール体制を取る施設がほとんどです^5）。

池崎　独立性を持って仕事をすることが求められるのですね。

伊東　ええ。配置を義務化された唯一の常勤医療職として，健康状態を含めたアセスメントを行います。さらに，介護職，リハビリ職，栄養士，歯科衛生士，生活相談員，そして施設長などあらゆる職種と幅広くコミュニケーションを取ることも大切です。

池崎　中でも重要なのが，介護職とのコミュニケーションでしょう。個々の入所者の生活をよく知る介護職からの情報は，看護職がアセスメントする上で欠かせないからです。木村先生が施設長として期待する看護職―介護職の関係性とはどのようなものですか？

木村　二人三脚で協力し合う間柄です。特養では，褥瘡予防や誤嚥予防など入所者の日常的な心身のケアを看護職と介護職とが一緒に行います。業務に重なる部分が大きいため，チームとなってケアを行うことが大切なのです。しかし職能の違いからか，現場ではこの両者の間に溝ができやすいようです。

池崎　理想の関係性に近付くためには，どうすればいいのでしょうか。

伊東　病院での体制を看護職―介護職間に適用しないことです。病院では，“医師の指示に基づいて診療の補助を行う”ため，看護職は医師に報告し，指示を得ます。しかし特養において看護職は介護職に指示を出す存在ではありません。介護職から日々の生活ケアにおける情報を得て，その情報をケアの方針に反映させ，多職種で共有し，実践につなげる必要があります。

池崎　伊東先生は，どのような特養看護職の在り方が理想だと考えますか？

伊東　「縁の下の力持ち」です。認知症ケアや看取りのスキルが高い特養看護職は，自分たちの看護を「普段は表に出ない存在」と語ります。平時は介護職と二人三脚で入所者の生活を支え，緊急時となれば医療職としての力を発揮する特養看護職こそが，他職種と良好なパートナー関係を築く上での理想像といえるでしょう。

池崎　次に，特養で求められる看護職の役割とはどのようなものですか。

伊東　入所者の意思に基づいたプランを立てて，生活に沿った看護を提供する役割です。特に，急性期の病院においては治療を念頭に置いて看護が行われます。治療方針を優先して，時には患者に我慢を強いる。対して特養では，何かを治す，機能を改善するというよりも，日々の生活における苦痛を可能な限り減らし，ポジティブな感情を生み出す支えが求められます。

木村　病院の事情に詳しくない私も，伊東先生のお話を聞いて合点がいきました。というのも，特養の看護職は，急性期の病院やクリニックでの長い経験を経て現職に就く方が少なくありません。転職してきたばかりの看護職が業務の違いに困惑している姿をよく目にしていたからです。

池崎　すると，特養ならではの看護の在り方に適応するにはどのような転換が必要でしょう。

伊東　入所者の生活の自由を保つ視点を持つことが大切です。例えば，栄養バランスの偏った食事が続いているのに，ある程度元気に過ごす高齢者に対して，バランスよく摂取することを課す看護職。もちろん栄養バランスが良いに越したことはありません。しかし人生の最後の段階においては食にせよ清潔にせよ，「こうであるべき」という指導の視点からは一歩引いて，本人の楽しみを優先し，生活の質を高める方針が重視されます。

木村　治療のための看護と，生活を支えるための看護とでは，実務的にも大きな差があるはずです。特養では，医療に準拠して強制し過ぎるのではなく，入所者一人ひとりの人生に沿ってオーダーメイドの看護を提供していただけるとうれしいです。

限られた時間の中で行う，「後悔のない最期」のお手伝い

池崎　特養は「終の棲家」として，入所者の最期を迎えるお手伝いを行うのも大きな特徴です。入所時から本人・家族に看取りについて説明し，意思確認を行います。施設内看取りは，多職種の職員が高齢者の最後の希望を家族と共にかなえる場面であり，日常生活の延長線上にある支援です。施設における職員同士の関係性と日ごろ行っている生活主体の看護の両方が問われます。施設内看取りを行うに当たって特養ではどのような取り組みが行われていますか？

木村　看取り介護加算（註2）の開始以降，多くの施設で看護職や介護職を対象とした看取りの研修・マニュアルが整備されています。施設内看取りの面で，特養は他の高齢者向け施設のロールモデル的存在です。

　ところが最近，特養での看取りの在り方が変化...