陶山　初期研修を受けた飯塚病院は実に恵まれた環境でした。レクチャーで用いられるスライド1枚1枚に論文が引かれ，スライドをシェアする文化が当たり前のようにあったからです。

清田　ああ，懐かしいですね。私が米メイヨークリニックの留学から復帰したのは2006年ですので，陶山先生はちょうど医師1年目でした。

陶山　はい。清田先生がエポニムの起源やその臨床経験を語るレクチャーには知的好奇心をかき立てられ，ワクワクしたものです。皆が憧れる清田先生は，研修医の頃から多くの文献に目を通されていたのですか？

清田　いえ。今のように丹念に読み込むスタイルになったのは，卒後10年目以降です。「若い頃から文献ソムリエだったのでは」とよく誤解されるのですが。

陶山　きっかけは何だったのでしょう。

清田　留学先のモーニングカンファレンスです。フェローが作る90ページほどのスライドには出典が細かく引かれ，教授陣が根拠を鋭く問う光景を目の当たりにしました。リファランスを引いて根拠を追い掛ける作業が専門医のトレーニングになっていると実感した私は，帰国後，自分でも月に1つのテーマで始めました。

陶山　文献を追い求める意欲と好奇心はどこから湧き出るのでしょうか。

清田　やはり臨床で生まれる疑問です。患者さんの診療に行き詰まると，どう打破するか危機感を抱くもの。調べるモチベーションが上がりますね。

陶山　私も患者さんのアウトカム改善に貢献したいとの思いが，知識の引き出しを増やす後押しになっています。

清田　地道な準備が成功体験をもたらしてくれる。それが何よりの報酬です。知識と経験が結び付けば記憶として定着し，次に同様の患者さんが来れば自信をもって対応できます。すると一歩進んだレベルの問題解決に向け，さらに探究のドライブがかかるのです。

文献を調べるって楽しい！

清田　専門のリウマチ領域に進んだ陶山先生は，“リウマチ学の父”と呼ばれるWilliam Heberden（1710～1801年）由来のエポニムを解き明かすなど，文献学の手法を生かしています（MEMO①）^1）。論文に当たる意義に触れた原体験は何だったのでしょう。

陶山　研修医時代，飯塚病院が提携する米ピッツバーグ大学メディカルセンターから教育にいらした内科医Dr. Lamb（Michael Lamb）との出会いです。今のようにスマホで簡単に検索できない時代，「僕はPubMedが好きなんだよ」と一緒にパソコンの前で論文を調べてくださったのです。

清田　それは良い経験でしたね。15年ほど前はまだ，PubMedで一次文献に当たるなんてあまりしませんでした。

陶山　その後，調べる楽しさを知る転機は，米国の内科医Joseph D. Sapira（1936～2018年）が著した原書の翻訳^2）で「Sister Mary Joseph's Nodule」（SMJN，MEMO②）を担当したことです。

　身体診察にも卓越した能力のあったDr. Lambに身体診察の定番書を尋ねたんです。「Batesがいいか？」と。そしたら，「No. No. Bates is a baby book. Read Sapira!^3）」と言われて。その時初めてサパイラの名を知り原書をすぐに購入したものの，英語が高尚で読み続けられず，本棚に眠らせていた1冊でした。

清田　まさか後に，サパイラのSMJNの項目を陶山先生が訳すとは思いませんでした。

陶山　翻訳には難渋しました。英語が難しかっただけでなく，記述にどうも変な箇所があると気付いたからです。それで同じく翻訳者の一人である清田先生に相談し註釈を入れました^2）。

清田　サパイラには誤りがいくつかあって，その一つがSMJNをリンパ節に分類した箇所です。

陶山　清田先生のフィードバックを受けるまで，成書に間違いがあるなんて思いもしませんでした。まして身体診察の到達点でもあるサパイラです。自分でも誤りを検証する過程で，「深く調べるって楽しいな！」と思いました。

周辺情報を地道に探るところから始まる

陶山　清田先生はなぜ，エポニムの由来を文献に求めるのでしょう。

清田　誰がいつ言い出したかを知ることは，症状や疾患の理解に重要だからです。未解明だった時代の人々と同じ土俵で物事を見れば，理解も深まる。それに，新規性を証明する作業が必要な医学的発見は正確な引用の上に成り立っているので，文献学の概念が適用できるはずだと考えました。

陶山　それでSMJNの初出にもこだわったのですね。

清田　ええ。このエポニムを言い出した人物の根拠が不明だったからです。1900年代初頭，メイヨークリニックで外科医William James Mayo（1861～1939年）の手術助手をしていたのが，尼僧で看護師でもあったsister Mary Joseph（1856～1939年）でした。術前に剃毛や消毒をしていた彼女が，臍のそばにしこりのある患者は予後が悪いと気付いたとの逸話があるとされています。英国の外科医Hamilton Bailey（1894～1961年）が著した『Hamilton Bailey's demonstrations of physical signs in clinical surgery』（以下，『Bailey』）のうち私が英国から買った第11版（1949年）には，臍のNoduleについて彼女がMayoに進言したと確かに書かれている。しかしその根拠はなく，私は1927年の初版からたどることにしました。

　『Bailey』の初版は世界で4か所所蔵されており，そのうちカナダ・トロント大学の1冊にアクセスでき，さらに第2版以降も，5，8，12～15版と約10年かけて買い集めました。ところが各版を読むとSMJNの記述は初版から1942年の第8版までありませんでした。

陶山　1949年の第11版に登場するまでの間に何かヒントがあると推測できたわけですか。

清田　はい。1940年前後の文献を調べる中で，SMJNのオリジナルは，1928年にWilliam James Mayoが“pants-button umbilicus（パンツボタンの臍）”に言及した論文であることに気付きました^3）。この文献にはsister Mary Josephの話は一切出て来ないし参考文献もない。しかし臍の腫瘤は，Virchow's node腫脹が胃がん患者の治癒不能の徴候を意味するのと同様，予後不良を示唆するサインとの記述があり，本質を突いた内容だったのです。

　まるで探偵のように解を導き出す作業は実に面白い。周辺情報を地道に探るところから始まる作業は，版管理と西暦，それぞれの出来事が歴史を証明する上で欠かせません。仮説を立てて検証するプロセスは時間軸が重要で，診断に至る流れとも似ています。

陶山　清田先生のように周辺情報を集め焦点を絞る手法は，日常診療で疑問を抱いた際の情報収集にも参考になります。タイトルやアブストラクトを読んだだけの引用では，あたかも正しい情報を載せたと錯覚する恐れがある。一つひとつ読み込み，原典までさかのぼる経験を重ねれば，表面的な情報だけではいかに不十分か気付けるからです。

　先生は出典を丹念に探る過程で，全身性エリテマトーデスの成書『Dubois』にある皮膚のパートで，lupusの由来を示す出典に誤りを発見されています。

清田　間違った引用はしばしばあるものです。教科書でも論文でも引用文献まで読み込む癖をつけておけば，違和感を察知できるようになる。Duboisの改訂第9版^4）に陶山先生の論文^5）が引用されているのは素晴らしいことです。正確な読解から新たな引用を提示することは，後世の医師に正しい情報を伝えることにもつながります。

時間をかけて習得したスキルがその後，効率と質を上げる

陶山　エポニムの知識は臨床にも生きています。例えば清田先生が，腹部の病変が左肩の痛みとして現れるKehr徴候の由来を解説した記事です（MEMO③）^6）。ある日，私の外来に右肩の激しい痛みを訴える若い女性が受診しました。「もしや！」と思い腹部を触ると痛みがあり，帯下の異常もありました。結果，淋菌性卵管炎によるFitz-Hugh-Curtis症候群と診断がつき，その放散痛が右肩に現れたと判明したのです。この記事を読んでいなければお腹を触らなかったでしょう。

　それにしても，Kehr徴候の探究も文献の量に圧倒されました。

清田　この時もSMJNの検証手法が役立ちました。Kehr徴候はHamilton Baileyが最初に名付けたと，多くの人が『Bailey』第11版を根拠に語っているのですが，実際は1927年の初版から記述はある。しかし例によって出典が引かれていない。そこでPhilologyの手法である文献の孫引きを徹底的に行うと，出典と引用が頻出する時代が一つの塊として浮かび上がりました（註2）。そしてKehr徴候の起源は1902年にErich Bergerが書いた，自身の指導教官Hans Kehrの名前を冠する独語文献^7）であると突き止めたのです。

陶山　描かれた図には衝撃を受けました。足元にも及ばないなと……。

清田　半年ほど時間を費やしましたから。発見者の新規性を証明するプロセスは，欧州で博士論文を書く際に求められる厳密な検証と論考に通じる面があるでしょう。昨年来の新型コロナの影響で土日の講演が中止になり，この時間を誰もやらないことに使おうと始めました。それができたのも，Kehr徴候に関する100以上の文献を10年前からストックしていたためです。

陶山　清田先生の文献学的手法のように，「知らないことを知る術」を確固たるものにするには，どの程度経験年数が必要と考えますか？

清田　10年続ければ，一つの到達点を迎えられるはずです。医師の専門性が確立してくるのも卒後10年目以降ですよね。継続の大切さは職人の世界とも共通します。奈良の薬師寺西塔を再建された宮大工の西岡常一さんは鉋かんなを研ぐ作業を10年続けるよう，師匠である祖父に言われたそうです^8）。見方を変えると，自分で考えコツコツ続けさえすれば新たな知見を見いだせる。時間をかけて習得したスキルがその後，効率と質を上げるのは医学の世界でも同じです。

　そして10年続けた先，専門性が確立したフェーズに入るとKehr徴候のように，臨床疑問からは少し離れた学問的概念に関心が向いてくる。ただし，研修医ら若手が文献学のような手法で臨床疑問を解決するのは時間がかかり過ぎるため，非現実的です。

文献をたどることは，先人の功績を追体験する手段に

陶山　まず何から始めれば良いでしょう。私はレクチャーのスライドを作る際，成書とレビュー論文数本を読み，さらに直近5年の論文と最近の話題に目を通すよう意識しています。

清田　その流れが大切です。上級医に聞いて成書を読み，さらに疑問を抱けば2次資料としてレビュー論文を読む。原著論文は2次資料に出てくる出典を引く作業で探っていくことです。

陶山　後期研修で教えを受けた聖路加国際病院の岡田正人先生にも，「論文を手当たり次第読むのではなく，まずはその道の一流と言われる人が書いた成書を読むこと」「知識の幹を作ってから最新の論文に当たるように」とご指導いただきました。

　上級医をはじめ，フィードバックを得られる先輩や仲間に直接教えを請うのも大切ですね。先ほどのKehr徴候の診察には後日談があって，診断がついた喜びを清田先生に電話で報告しました。すると左肩ならKehr徴候，右肩であれば「Phrenic shoulder pain」^9）と新たな知見を得ました。背景や派生する知識を身近な人に教えてもらった感激は忘れず，次に生かせます。

清田　記憶の定着には感動も大切です。文献もデジタルデータは便利ですが，紙をめくる良さもありますよね。

陶山　同感です。古い文献をたどることは，歴史上の先生方を追体験する手段にもなると思うんです。

清田　そうそう，その通り。

陶山　清田先生の古書収集に感化された私はとうとう，Heberden結節の記述のある原著を購入しました^10）。

清田　陶山先生の文献収集も“本物”になったなと思いました（笑）。

陶山　Heberdenが生きた時代の空気を含む初版に触れてみたかったんです。

清田　購入した書籍を手元で開いたことで，新たな発見があったそうですね。

陶山　はい。元の所有者のメモが書き込まれていたんです。調べると，本書は異型狭心症（プリンツメタル狭心症）を発見したMyron Prinzmetal（1908～87年）のコレクションの1冊で，Prinzmetalが異型狭心症の論文を世に出すときに引用した，まさにその本だったのです^11）。

清田　「プリンツメタル狭心症と言えば冠攣縮」と現代の医師は認識しています。それはPrinzmetalがHeberden以来の歴史をひもとき，新しい概念を文献化したことに負うわけです。

陶山　はい。HeberdenとPrinzmetalの両先生が，まるで時を超え紙面上で対話する様子が目に浮かぶようでした。清田先生もBaileyに間接的に教えを受けていることになる。

清田　そうですね。「Bailey研究家」になろうと思ったほど，彼の業績には魅せられました。

　現代に生きる私たちは情報に簡単にアクセスでき，あたかも何でも知っているかのように思いがちです。しかし，サッと検索して答えを求めるだけでは，知識につながりや深みは生まれません。先人の努力で確立し，継承された知識に向き合うためにも，文献学の地道な手法に挑戦してみてはいかがでしょう。

 

（了）

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註1：文献学（Philology）とは，文献を読み解き当時の文化や背景を知ろうとする学問。清田氏は，英語学者・中島文雄氏の『英語学とは何か』（講談社学術文庫，1991年）で提示された文献学の概念に着想を得て，臨床における課題を医学の原典から見いだす手法に援用している。

註2：『総合診療』第30巻第11号^6）に掲載の図は右URLより参照できる。https://www.igaku-shoin.co.jp/misc/gm/3011/special9-fig2/

参考文献

1）陶山恭博，他．Heberden結節　関節炎の分類の礎となった身体所見――英国の至極が“情熱あふれる臨床経験の積み重ね”のなかで気づいた．総合診療；30（11）：1340-6．
2）Orient JM原著，須藤博，他監訳．サパイラ――身体診察のアートとサイエンス　第2版．医学書院；2019．
3）Mayo WJ. Metastasis in cancer. Proc Staff Meet Mayo Clin. 1928；3：327.
4）Wallace D, et al. Dubois' Lupus Erythematosus & Related Syndromes 9th ed. Elsevier；2019.
5）Suyama Y, et al. Mod Rheumatol. 2016；26（4）：557-61［PMID：26587755］
6）清田雅智．Kehr徴候　由来が謎だった身体所見：先人の知恵の伝承を追った軌跡――philology（文献学）が問題を解決する．総合診療；30（11）：1358-64．
7）Klimpel V. Chirurg. 2004；75（1）：80-3［PMID：14740133］
8）西岡常一，他．木のいのち木のこころ――天・地・人．新潮文庫；2005．
9）Cope Z. The Early Diagnosis of the Acute Abdomen. Oxford Medical Publications, Henry Frowde and Hodder & Stoughton；1921.
10）Gulielmi Heberden. Commentarii de Morborum Historia et Curatione. Londini, Veneunt Apud T. Payne, Mews-Gate；1802.
11）Prinzmetal M, et al. JAMA. 1960；174：1794-800［PMID：13738072］