小泉　私が現在関心を抱いている「海外での研修」「臨床研究」の分野で，よく先生のお名前を拝見します。香坂先生がさまざまな実践を続ける上では，どのような思いが原動力となっているのですか。

香坂　教育や研究を通じて医療に貢献したいという思いは，キャリアの後のほうでようやく強くなったというのが正直なところです。最初は，「学んで実践している医療が本当に正しいのか」を知りたいという気持ちが一番でした。学生の頃，そうした「正しい医療」は図書館に行けばわかると考えていましたが，現場に出てみるとそうはいかなかったのです。

　EBMは当時「根拠に基づく医療」として広まり始めていたものの，医療ではそもそもその「根拠」が曖昧なところが多く，また「根拠」があったとしても現場ではその受け止めにかなりの温度差があることに気付かされました。

診療の根拠を突き詰めるため米国での研修を決意

香坂　例えば，横須賀米海軍病院で整形外科の研修をしていた時のことです。スキー場での休暇中，大腿骨頸部を骨折した米兵さんがいました。運び込まれた現地の病院で，まずは保存的に牽引療法が選択されたとの一報が入りました。すると米海軍病院の整形外科医は，その病院から患者をすぐに搬送するよう指示を出しました。結果当直だった私が現地に向かい，搬送後直ちに緊急手術が実施されたのです。

荻原　なぜ初診を覆し，緊急手術が実施されたのでしょうか。

香坂　大腿骨頸部骨折では時間を置けば置くほど合併症リスクが高くなることが当時からわかっており，何をおいてもすぐに手術するというのが「根拠」に基づく判断だったのです（現在の診療ガイドラインでも48時間以内の整復手術を推奨）。その時の整形外科医が，「エビデンスがあれば行動するのは当然のことだ」とおっしゃっていたのを今でも覚えています。

荻原　広く一般的とされていた治療が，「根拠」によってアップデートされていたのですね。

香坂　ええ。治療の根拠を個人や施設の経験だけで済ませては駄目だと学びました。臨床現場では，医師の判断ひとつで患者さんの容体が急変します。そうした時，周囲は仕方がないとフォローしてくれますが，「本当にこの判断で良かったのだろうか。何か自分が知らない選択肢があったのではないか」と考えるようになりました。

　その後2年目は国内の病院で研修しましたが，「根拠」について事細かに聞くのが癖になっていたため，周りにはさぞかし迷惑な研修医だったのではないか，と今は思います（笑）。しかし海外の論文やガイドライン等を基に質問をしても，ここは日本だから当てはまらないのではないかと曖昧な結論に終始することがどうしても多かったですね。

小泉　そうした経験が積み重なり，留学を決意されたのでしょうか。

香坂　そうですね。このまま続けても，いずれ自身の診療に納得がいかなくなるのではと感じました。エビデンスベースの臨床を実践している米国での研修に，徐々に焦点が絞られていったのです。

　さらに，その頃には循環器内科に進もうとはっきり決めていたので，症例が多い米国で経験を積んだほうが，患者さんに提供できる知識やスキルが増えるとも感じていました。

巨人の肩に乗って議論は若手より始めよ

小泉　私は海外への留学に興味があり，医療者の留学に関する情報を発信するNPO法人に所属しています。米国の医学教育では，どのような点が特に印象的でしたか。

香坂　診断や治療判断の「結論」ではなく，その結論に至る「プロセス」の説明が求められる点です。

　カンファレンスの際，日本でもS（subjective：主観的情報）とO（objective：客観的情報）の収集までは研修医が実施し，プレゼンテーションがなされます。米国の場合は，その後のA（assessment：評価）とP（plan：計画・治療）についても学生や研修医が立案します。当然最初は酷評されますが，その分伸びるのは早い。日本の場合，A／Pを立案するのは報告を受けた中堅以上の医師であり，研修医が自ら考えて行動を起こすことは求められていません。これでは若手が「指示待ち」状態であり，技量は伸びませんし，モチベーションも低下します。

荻原　米国では若手が主体的に動くと。

香坂　ええ。学生・研修医の判断を基にして，治療方針の議論が日々進められるのです。米国の教育システムは「医師を短期間で効率的に育てる」点で，今のところは世界一でしょう。

小泉　私は現在医学部4年で臨床科目の学習が始まったばかりです。経験の少ない学生や研修医が診療方針を組み立てるのは難しいことではないですか。

香坂　もちろん大変です。それに加えて自分より経験と知識を備えた上級医に対し，判断を述べるのは重圧に感じ緊張もするでしょう。私も慣れないうちは病院に行くのが苦痛でした。しかし，このステップを踏むかどうかで，後の成長度合いが大きく変わります。

荻原　ベテランの医師を前に，若手にできることは何でしょう。

香坂　経験ではかないませんから，論文を引き「巨人の肩に乗る」ことです。特に臨床研究の原著論文は，フォーカスされた臨床上の問題解決を目的に執筆されたものですので，診療方針を決めるための大きな武器となります。米国では学生や研修医の時からエビデンスベースの医療を徹底しています。

　多数の学生や研修医が同時にローテートする日本では，一人ひとりに割ける時間が限られてしまい，こうした能動的な役割を期待するのは難しいのが現実です。しかし，経過報告で済ませるのではなく，SOAPのA／Pまで立案してもらう習慣は見習うべきと考えています。

日米のEBMの実践に立場による相違

小泉　香坂先生は専修を経て，そのまま米国で循環器内科医として勤務した後に帰国されました。米国での経験により，日本の医療への見方に何か変化は生まれましたか。

香坂　EBMの実践は米国で学びましたが，患者さん一人ひとりに対しエビデンスをtaylormade（個別化）する重要性は，日本に帰国しなければわからなかったでしょう。欧米はエビデンスを「創る」立場にあるので，強い推奨のエビデンスが出たらそのままためらうことなく実践します。一方日本はエビデンスを「輸入する」側にいますから，その実践に関してはかなり慎重で，経験や安全性をより重視しているように感じました。

荻原　日米の医療に双方の良さを実感した香坂先生は，どちらをより実践すべき医療だと考えていますか。

香坂　私にもわかりません。日米は世界の医療の両極端にあるからです。日本の医師は，患者さんのためになりそうな行為で安全なものは，コストを気にせず全部やろうとしますよね。ただその分過剰医療になる危険性もあります。一方でエビデンスに基づいた医療を最善ととらえ，それ以外を受け付けない点は今の米国の医療の限界点だと思うのです。医師が最善と判断しても，その行為が診療ガイドラインの推奨から逸脱していると実施は難しく，医師の判断にかなり制約が加わっていると感じることがあります。

荻原　エビデンスが確立していなくとも，例えば日本では多数の症例を診た先生がその経験に基づいて医療を施すこともあります。蓄積された経験は一種のエビデンスとしてみなされるのでしょうか。

香坂　いえ，米国では経験論はほとんどエビデンスとして扱われません。私も以前は経験もエビデンスのうちだと考えていました。米国での研修中にも著名な先生の手記などを基にメンターに相談したことがあります。すると「これはエビデンスじゃない。医師の一意見だ。その意見の根拠となる臨床研究の結果を直接吟味しよう」と言われたのです。さらに，その研究がトライアルで，しかもランダム化の結果であれば理想的と念押しされました。後ろ向きの臨床研究にはバイアスが発生するためです。米国の医師の行動を規定するのは，徹頭徹尾前向きのRCTによるエビデンスと，そこからまとめられた診療ガイドライン上の推奨なのです。

　私自身も，臨床で生じた疑問に対し，後ろ向き研究だけを前面に出して結論づけるのは推奨しません。診療のプランは，可能な限り前向き研究のデータやそのサブ解析等を軸にして考えるべきでしょう。

研究のマインドを持ち続け日々前進する

小泉　香坂先生は，「冠動脈インターベンションの国際比較と質的向上を目指したデータベース構築研究（日本学術振興会 基盤研究）」などの大規模な研究を主導されています。医師が研究することの意義は，どのような点にあると考えますか。

香坂　施設の垣根や地域，時には国境を超え，現場での議論の助けとなるエビデンスを同じ領域の医師や医療関係者に提供できる点です。例えば私が帰国後に始めたその研究には，日米両方に利する成果を上げ，自分が感じた冠動脈インターベンションに関する文化的な差異を定量的に示す目的がありました。たとえ医療に関する日米の相違を私がどれだけ話しても，one of them，one of the storiesに過ぎません。米国の医師がアジア人を見る時に注意すべき点，米国で正しいと証明されたものの日本でまだ実践されていない点を指摘するためには，データに落とし込む必要があるのです。さらに，例えばJournal of the American College of Cardiologyに掲載された論文^1）のように，科学的な発見は全世界の同業者が共有できる論文の形で残さなければならないと考えています。

荻原　香坂先生は基礎研究の道に進もうとは考えなかったのですか。

香坂　実は学生の時には基礎実験をしていました。エキサイティングでしたが，基礎研究は臨床で実践できる成果を得るまでに長い時間を要します。基礎研究も大事ですが，私はもともと臨床に重きを置きたいと考えていたこともあり，研究結果を診療にすぐ反映できる臨床研究が好みに合っていました。

　さらに欧米では，基礎研究と並行して臨床を行うことは，まるでサッカーと同時に野球をするような，全く別物の位置付けです。対して臨床研究は，研究のテーマが普段の臨床の延長上にあり，専門研修を行いつつ進める際に相性の良さを感じました。

小泉　臨床研究のことが実はまだよくわかっていません。調べたい研究テーマを見つけることが難しいように思うのですが……。

香坂　臨床の現場に出れば困らないと思います。臨床ではむしろスムーズに対応できるケースはまれでしょう。よく出合う「何か納得がいかない」を掘り下げていけば，私たちはまだ一面的なことしか見ておらず，調べるべきことが無限にあるとわかりますよ。

小泉　具体的に，どのように研究テーマを見つけているのですか。

香坂　米国で担当した肝硬変の患者さんを例にとりましょう。重度の肝硬変では，凝固異常の指標となるPT-INR（Prothrombin Time-International Normalized Ratio）が上昇します。しかしその患者さんは，後日肺に血栓ができた。なぜPT-INR高値なのに肺血栓塞栓症を起こすのか？　そこを出発点に自施設での肝硬変患者の症例データを集めると，同様にPT-INR高値でも肺塞栓症を起こした方が多くいるとわかりました。実は肝硬変の方では，凝固系と同時に，肝臓での線溶系酵素の産生にも異常を来していることが多く，PT-INRだけを見ているとそこを見落とします。このことは2001年当時，研修医としてM&Mカンファで議論してたどり着いた結論なのですが，論文化できたのは研究者としてある程度キャリアを積んでからでした^2）。

　臨床では細かい失敗がよく起こります。医師がやる臨床研究は，「失敗への無念を晴らす」「実践している医療は正しいのか」との思いがよく糸口になります。現場で臨床をしていて研究テーマが見つからなくなるようであれば，それは自分にとっては引退の時かもしれませんね（笑）。

荻原　臨床に携わる医師であれば，誰もが研究を実施すべきだと考えますか。

香坂　医師として知的な探求をする，研究のマインドは少なくとも持っておいたほうがいいでしょう。昨日と少しでも違うことをしている，前に進んでいる実感がないと，早くburn outしてしまうと思います。

　外科では手術・手技を高めることが目標になり得るでしょう。しかし内科医は臨床での目標設定が難しい。それだけに好奇心を持ち続けることは大切です。専門家同士の議論や研究会を通して興味を掘り下げるなど，何らかの知的な報酬を得ることが医師を長く続けていくコツだと考えています。

譲れないものを明確にすれば，道は定まる

荻原　さまざまな道が気になり進路選択に悩んでいます。進路を選ぶ際に留意すべきことはありますか。

香坂　まず，医師として自分が譲れないものを明確にすることです。海外において，研修のマッチングは「競争」となることが多いです^3）。一方日本の研修では，臨床と研究，そしてその中で何を突き詰めたいかが一貫していなくても「勧誘」されるので，多くの進路選択は目的が曖昧なままに行われます。例えば内科研修を経て専門領域の勉強を始める。その後は基礎研究を始め，ある程度の年齢になると一般病院での診療がスタート。並行して学位や専門医の資格を取得したり，さらに研究に戻って留学をしたりと，とにかく一か所にとどまらないことが多いように感じます。

　人生はそんなに長くありません。もし科学を前進させたいとの思いがあるならばアカデミックな路線をめざし，その道を一直線に歩めばいい。手技・手術を究めたいとの思いや，一定以上の質の高い医療を提供したいとの思いがあれば，臨床の道をひたすら進むのが良いでしょう。同様に，留学をする際にも目的を明確にしたほうが良いです。

小泉　医師として生きる上で，米国時代の経験から影響を受けたことはありますか。

香坂　Onとoffを明確にする点ですね。米国ではとにかく家族を大事にします。医学のみに一生を捧げようとはあまり考えません。医学は大事，仕事も好き。とは言え家族や自分の時間は何よりも大切にします。この姿勢がburn outの防止にもつながるのでしょう。

小泉　自分が譲れない矜持をこれから見つけていきたいです。最後に，香坂先生の医師として核となる思いを聞かせていただけますか。

香坂　冒頭に話した整形外科の先生に，10年後20年後に同じpassionを持って仕事に当たれるかどうかで領域を選べ，と言われたことを今も覚えています。全てが患者さんとの対話からスタートするというのが自分の原点です。さらに，一歩引いた視点で何をすれば（あるいは「しなければ」）もっと患者さんのためになるか，そして今後の診療全体の向上につながるかをずっと考えていくことが自分のpassionです。

　この20年の循環器内科の各領域の進歩は非常にダイナミックでした。診療の面ではドラスティックに考え方が変わっていくことを間近に体験でき，研究の面でも日米の視点の比較や国際共同研究など，多くのプロジェクトが進みました。ただ，どれもその起点は現場での患者さんとの対話，そして同僚との議論だったように思います。循環器内科に限らず現場での診療が実り多いものであれば，自身がすべきことも自然に決まっていくように思います。

　遺憾なことではありますが，内科の医師として生活する中では後悔の念を抱いて終わる日もあります。ベストのプランを立てて手技がうまくいったとしても，経過中予期せぬ合併症は起こりますし，長い目でみれば死なずに済む人はいません。ただ，そうした死や合併症が身近にあるからこそ，医師は一人ひとりの患者さんと向き合い，システム全般についても改善できる点はどんどん改善しなくてはいけないと強く感じるのではないでしょうか。

　EBMや臨床研究は，大変なことも多い診療の現場での労苦を健全な方向に向けてくれるツールだと私はとらえています。

（了）

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参考文献・URL

1）J Am Coll Cardiol. 2020［PMID：32912447］
2）Hepatol Res. 2012［PMID：22443694］
3）足利洋志，香坂俊．アメリカの後期臨床研修マッチング．週刊医学界新聞．2005.