医学界新聞

書評

2021.05.24 週刊医学界新聞(通常号):第3421号より

《評者》 立教大社会学部教授・社会学

 本書は,質的研究法の1つであるM-GTAについて体系的に説明したものである。GTA(グラウンデッド・セオリー・アプローチ)は,1960年代北米における社会学の質的研究方法論の興隆の中で,B. GlaserやA. Straussらによって考案された。著者は,そのオリジナルGTAから受け取った発想を,領域科学を超えて質的研究法が定着した現代の状況に沿うように,また対人援助領域における実践と近い場でなされる研究のために,洗練させてきた。本書は,「定本」と冠されたタイトルが示すように,この方法論を30年にわたって牽引してきた著者による決定版といってよい。

 この本で想定される主たる読者は,「初めて本格的な研究に取り組む人たち」である。例えば,看護学や社会福祉学の領域で修士論文を書く際に,実際にM-GTAを用いて質的研究を行おうとする学生にとっては,この本は必携の一冊である。また実は指導する側の教員にとっても,非常にありがたい書であることは間違いない。ただ,そうした本書の特徴については,多くの書評が予想されるので,残りの紙幅では,GTAとは異なる質的研究法(エスノメソドロジー)を専門とする評者が目を引かれた点について,紹介したい。

 本書の特徴の1つは,M-GTAを理解するためには,オリジナル版のGTAの評価が欠かせないという立場を取り,継承点と改善点を明示していることにある。理論生成を志向し「継続的比較分析」を行う,という基本的な構えを継承するとともに,初期のGTAがフィールドワークによる観察データを前提としていたのに対し,著者が自覚的にインタビューデータの分析のための方法としてコーディングの方法を体系化してきたことは,目を引いた。本邦におけるM-GTAの定着が,こうした洗練によって促進されてきたことは疑いない。

 本書のもう1つの特徴は,他の質的研究法に対する対話の道を開いている,ということだ。意味解釈の重要性を強調し「研究者を方法論化」するという主張は,表現や力点の違いはあれ,多くの質的研究法に訴求する論点だと思う。こうした共通点とともに,著者が強調するM-GTAの特徴は,その他の研究法との差異をもわかりやすく提示している。中でも評者の目を引いたのは,M-GTAが行うプロセスの分析は,「非時間的」なものだという主張である。M-GTAの目的が,現象の持つプロセス性を,現象の時間的順序から切り離して理論化することだとよくわかる表現である。

 評者がこれらの論点に目を引かれるのは,これらの点においてはGTAとは対極にある質的研究法,つまりコーディングを行わず,現象それ自身の時間的構成を明らかにしようとするエスノメソドロジーの考え方に依拠しているからでもある。その上で,評者がこれらの論点から多くを学ぶことができたように,本書は,M-GTAのみならず,質的研究を行う全ての人にとって,読めば必ず何かが得られる著作である。その意味でも,領域科学を超えて定着した現代の質的研究方法論における必読の書といってよいだろう。


《評者》 東京医歯大教授・臨床医学教育開発学

 本DVDを視聴して,摂食嚥下障害分野の第一人者であるそれぞれの編者の話を,本人の目の前で聞いているような感覚を持った。全編が実践的動画を含む講義形式でコンパクトにまとめられており,日常の摂食嚥下障害で直面する疾患・症候についての基本的事項から,治療・リハビリテーション・対処法まで,内容がストーリー性を持ってまとめられている。摂食嚥下障害は原因疾患や障害部位によってパターンが異なり,その対応については病態のメカニズムや個人の摂食嚥下障害の特徴の理解が重要となってくる。本DVDでは疾患の病態から嚥下障害のメカニズムについて特にわかりやすく図表を使って解説されており,その鑑別のヒントや臨床上のTipsも多く示されている。

 本DVDの内容は,摂食嚥下障害の頻度として最も高い脳血管障害については球麻痺と偽性球麻痺に分けて詳説されており,またパーキンソン病をはじめとする神経難病やサルコペニアについての最新の内容も盛り込まれている。さらに,小児疾患による嚥下障害,頭頸部手術後の嚥下障害など,普段はあまり指導されることのない(日常臨床ではしばしば経験されるが,その内容を指導してくれるエキスパートがいない)分野もカバーしている。

 ビデオ教材の利点として,難解な部分や嚥下造影検査結果などを繰り返しあるいはスローで再生でき,理解が深まることがある。本DVDには,時間をかけて咀嚼すべき内容や図表を見ながらじっくり理解する内容,繰り返し診るべき検査所見や手技が盛り込まれており,一度のビデオの再生時間以上の時間をかけてじっくりと見るべきものとなっている。また,本DVDの特徴として,嚥下造影などの検査所見だけでなく,摂食嚥下障害への治療・リハビリテーション手技が動画としてわかりやすく編集されている点がある。手技を習得するに当たって重要な点は,正しい手技を見ること,実際の手技場面を見ることの2点があるが,本DVDではこの2つが同時に満たされており,この意味でもぜいたくなつくりとなっている。画像的にも,本DVDの画はクリアであり,誤嚥の瞬間などもわかりやすく示されている。各施設での摂食嚥下障害の実臨床に明日から応用できるようになっている。

 本DVDは基礎的事項からわかりやすくまとめられており,医療者の教育教材としても有用である。内容的に卒前教育から卒後教育,認定医療者教育にも十分に活用できる。摂食嚥下障害の基礎~応用までの教科書として,各病院だけでなく医療系大学などの教育機関でも常備しておきたい教材である。


《評者》 岡山大大学院教授・循環器内科学

 私の専門分野は心エコー図法である。以前,病院で心エコー図検査をしていた時,謎解きのような快感を覚えたことが何回もあった。漫然とルーチンの断面を記録しているだけではどんな疾患かわからない。疾患に特徴的な心エコー所見を覚えていた,あるいは画面上のわずかなヒントに気付くことで正解にたどり着くことができた,このような経験である。そのような心エコー図検査ならではの快感を再現しているのが本書である。まさしく“ドリル”である。

 単なる正解を求めるクイズ本ではない。本書の特徴は心エコー画像から所見を読ませること,それ自体がクイズである。付録の動画をしっかりと見ないとなかなか正解できない。所見を読み,数値データも参考にしながら,どのような心疾患,どのような病態であるか考えていく,まさに心エコー図検査のプロセスそのものである。「1章 小手調べの20症例!」は誰でも知っているはずの典型的な症例であり,自分のレベルを知ることができる。次の「2章 いよいよ本番の30症例!」は実力試験である。心エコー診断にたどり着くことも大事だが,ぜひ解説を読み込んでいただきたい。各症例の最後にあるLearning Pointを覚えるだけでも十分に勉強になる(本書の末尾には各症例のLearning Pointをまとめたものも掲載されている)。

 たくさんある心疾患の中からなぜこの50症例? という疑問があるかもしれない。そのセレクションにこそ編集者である泉知里先生の臨床経験が生かされている。天理よろづ相談所病院,国立循環器病研究センターで多くの臨床例を最前線で経験した目で選ばれた症例である。ということは,これらの疾患をしっかりと診断することができれば病院での心エコー図診断には十分である。この割り切りこそが本書のもう一つの特徴である。

 そして,臨床検査技師ももちろんチーム医療の一員である。執筆陣に両施設の医師とともに臨床検査技師が名前を連ねているのがとても良い。最後に診断するのは医師,ということで所見のみで診断を避ける臨床検査技師も少なくないが,ぜひ自信を持って心疾患を診断し,病態を評価してほしい。若手医師にとっても,臨床検査技師にとっても,本書は心エコーを“学ぶ”ための最適な実践ドリルであるといえる。


《評者》 愛知医大特任教授・小児科学

 中部病院がハワイ大と提携して米国式のレジデント教育を行ってきたことは有名であるが,その歴史は古く,半世紀以上の年数を刻んでいる。今でこそ,卒前・卒後の医学教育の重要性が声高に唱えられ,医学教育の専任教員が各大学に在籍するが,中部病院では全国の医学部・医科大学が卒後教育に目を向けるはるか昔から系統的なレジデント教育が行われてきた。その実績は,臨床,特に救急対応できる即戦力の医師を短期間で育て上げる教育システムとして周知され,中部病院は憧れの研修病院となった。長年,沖縄の小児医療をリードしてきた安次嶺馨先生,我那覇仁先生の下,多くの門下生が輩出してきたが,その教育効果は沖縄県内に留まらず,全国さらには世界にまで及んでいる。その指導医たちの叡智を惜しみなく成書にして世間に知らしめた初版の後,版を重ねる年月とともに,中部病院卒業生たちがそれぞれの専門分野を極めていった臨床経験も加味され,まるで中部病院で研修したかのごとく,集約された豊富な知識・技能・実例が手に取れる書となっている。

 救急車が際限なく到着する救急外来はレジデントが最も緊張する現場であろう。一瞬の休息もままならない環境下で,一刻も早く助けなければいけない命,即座に対応しなければいけない患者を的確に処置するためには,手元ですぐに答えが見つかるものがあると大変心強い。病態生理の把握に努めながら上級医に報告し,鑑別診断のための検査を提案,投与する薬用量を算出する時でも慌てないようになるのに,本書は頼れる味方となる。なぜなら,「小児救急」に頻度の高い20項目を割り当て,実臨床の場数を踏んだ経験に裏打ちされ,必要事項を無駄なく簡潔に,それでいてポイントを押さえた記述となっているからである。昨今はスマートフォンで検索するレジデントが多いが,検索した知識の記憶,保持が意外に難しく,短期間でスキルアップしていくには不向きである。一方,成書では一度調べた項目に付箋を付けておけば,同じ病態の症例に遭遇したら即座にページが開けるし,何度も見ているうちに記憶が保持されていく。本書は絶妙なサイズであり,長衣だけでなく短衣の白衣のポケットでも出し入れでき,まさに携帯性に優れたバイブルといえよう。

 グローバルスタンダードの内容に初版から定評があることは言うまでもないが,「小児救急」の項目だけでなく,緊急性がある疾患についても「初期対応のポイント」がまとめられ,現場ですぐに役立つようになっている。また,本文中のフローチャート,図,表,写真のみならず,巻頭のカラー写真は鮮明な色彩の上に特徴をよくとらえたものを厳選しており,休憩時間に写真を見ているだけでも,バーチャル体験できる。「Instructive Case」では,成書の行間からは決して読み取れない,実践から得た教訓を提示し,百戦錬磨の指導医でも冷や汗をかくようなピットフォールに言及することでレジデントに警告をも与えている。

 本書を十二分に活用し,一日でも早く戦力として社会貢献できるレジデントが一人でも多く生まれることを期待する。


《評者》 滋賀医大教授・整形外科学

 本書には2021年3月に東北大大学院整形外科分野教授を退官された井樋栄二先生が,これまでの40年間で蓄積された肩関節の機能と解剖,特にバイオメカニクスを中心とした基礎医学的,臨床医学的研究の成果が凝縮されている。

 本書は,一般的な臨床医学書と同じく「第1章 肩関節の診察」から始まり「第2章 肩関節の主な疾患」へと続く。しかし,その中身を少しでも読み進むと,井樋先生がいかに広範な分野に興味をお持ちで,かつ医学的好奇心に満ちてこれまでの諸問題に挑んでこられたかが,まるで映画のシナリオを読むかのように次々と現れてくる。

 このような物語性は,一般的な医学的成書からは,通常感じることはない。肩関節に関する諸問題と考察が,常に自身の「なぜ?」から始まり,必ず臨床的意義に到達する基礎研究テーマを構築し解決してこられた,井樋先生の臨床医学に対する真摯な態度に基づいているからである。

 一度,試しに本書を反対に「第1章 肩関節の主な疾患」から「第2章 肩関節の診察」へ読んでみると,やはり先に感じられたシナリオ性はあまり感じられない。通常,一般的な医学的成書における解剖学や生理学などの基礎医学的項目と臨床医学的項目の間には,相交通性はあっても物語性は感じられない。これは井樋先生が40年間の臨床医としてのご経験の中で悩んでは,順番に解決してこられた歴史が本書には,積み重ねられているためである。

 本書の特徴である肩関節の基礎医学,特にバイオメカニクスを中心とした考察から臨床医学的問題の解決は,あまたある井樋先生の研究成果の中でも肩不安定性と反復性肩関節脱臼のところでその真骨頂に達する。井樋先生の「なぜ?」は,「関節窩の3分の1が失われていると骨移植を要する」と,これまで誰も疑わず,それまでの臨床医学成書にも堂々と記載されていた「常識」への問いから始まり,その物語は続く。

 井樋先生の肩不安定性に関する医学的好奇心は,数々のバイオメカニクスを中心とした基礎医学的考察から手術成績を問う実証医学の方向へ,また肩脱臼後の保存療法の予後を問う疫学医学の方向へと広がる。その後,どのようにつながるのか? と少々気をもんで読み進むと,「Glenoid track」というこれまでの常識を覆す概念で一大フィナーレを迎える。

 誤解のないように申し添えるが,本書の物語性は医学的成書としてその完璧性を損なうものでは,全くない。むしろ,それは1ページ目から最終ページまで,まるで小説を読み進むかのように刺激され続ける好奇心に「しおり」を挟んで静止しなければならないような感動と期待を説明するために用いている言葉にすぎない。

 本書によって肩関節外科の全ての基礎および臨床の知見をリニューアルし,総括することが可能である。加えて本書は肩関節外科や整形外科の大枠を越え,全ての臨床医に対して改めて問われるべき知的好奇心と論理的な考え方,そしておそらく何よりも大切な患者への向き合い方を教えてくれる。

 本書を読み終わり,わが身を思い起こせば「穴があったら入りたい」気持ちに陥るが,井樋先生の後進若手医師への激励を,自分への叱咤と思い,あえて分不相応にも書評を書かせていただいた。肩関節のレントゲン一枚を見ても「なぜこのように見えるのだろう」との初心を井樋先生が教えてくださることを,これから本書を読まれるだろう皆さまと共有したいがためである。


《評者》 JA北海道厚生連札幌厚生病院 病理診断科主任部長

 「コンセプトは1,000本ノックですが,さすがに1,000症例用意するのは大変ですし,紙面も足りませんので100本ノックでご容赦いただけましたら幸いです。」(「序」より)

 笑ってしまった。そうか,なるほど,本書はノックなのか。どれどれ。

 明るく読みやすいデザイン。ポイントごとに用いられる印象的なフォント。冒頭に,吉永繁高先生の実践的かつ具体的な解説がある。野球部の門を叩いた新入部員の手を取って導いてくださるような印象を受ける。グラウンドに入ってグラブを着ける前に,ここまで細やかに「指導」が入るということに,ああ~名コーチだなあ~という感想。消化器内視鏡医にとっての基礎であり要でもある「拾い上げ」をとことんトレーニングしよう,という本書のコンセプトに納得する。じゃ,ノック,体験してみよっかな。これくらいのライトな気持ちで読み始められる。敷居が低い。でもこれは「罠」である。すぐに「百症例式ノック」が始まる。

 1例目からものすごい球が飛んできた(比喩)。ひえっ,バックハンドでなんとか捕球したつもりが,グラブからこぼれ落ちている(比喩)。解説を読む。この解説がありがたい。一歩目の踏み出し方やグラブの角度などを,1本ノックするたびに解説してもらえる(比喩)。これは現実のノックよりもありがたいポイントだ。泥にまみれてもすぐに体勢を整えて,次の症例,次の症例と進みたくなる。「オナシャス!」と声を上げたくなる。

 数例ほど納得のいく「捕球」(比喩)が続いたところで,強烈なライナー(比喩)が飛んでくる。横っ飛びしても足がついていかない(比喩)。「げっ,ここかよ……」。癌を見つけられなかった。致命的なエラーである(比喩)。なぜ自分が今回の球を捕れなかったのか(比喩)と,解説を読みながら考える。「難易度 ★★★★」とある。5段階評価の4番目。えっ,5番目じゃないのかと思わず二度見してしまう。「これくらい見つけないと普通に負けるぞ」と言われているような気持ち。鬼コーチの仁王立ち。まだだ,まだ終わらんよ。

 40本,50本,ノックを続けていく。それにしても絶妙の打球だ(比喩)。捕れる気になった途端にギリギリ届かなさそうな,でも訓練すれば捕れそうな球(比喩)。「今のはうまく見つけられた!」と思うと,解説でコーチは分化度や深達度についてコメントしていたり,過去画像との比較を行っていたりもして,その程度で満足するな,と言われているかのようだ。20例ごとに振り返りが入るのもいい。強豪校のノックは構造的である。ただ症例を羅列しただけではなく,通読することで連関が起こるように,緻密に計算されている。索引代わりの巻末キーワードの妙。間違いなく名物ノックである。確実に上達する。

 類書はない。得るものが多い。BGMは「栄冠は君に輝く」がふさわしい。いつしか私は汗にまみれていた。最後のは比喩ではない。