内服薬は食間，食前，食直前，食直後，食後のように用法が定められているものがあります。今回は，吸収過程における薬物相互作用に着目し，経口のがん分子標的治療薬の事例を通して，食事が薬剤に与える影響を考えたいと思います。

押さえておきたい基礎知識

　一般的に内服薬は，血中への吸収（Absorption），血中から体内の各組織や部位への分布（Distribution），代謝（Metabolism），体外への排泄（Excretion）という段階をたどります。この過程を薬の体内動態（ADME）といいます。内服薬は食道から胃に運ばれた後，一定時間滞留し胃液によって溶かされます。その後，十二指腸に運ばれ，肝臓からの胆汁，膵臓からの膵液，腸からの腸液によって溶かされた後，大部分は消化管粘膜を通過し吸収されます^1）。

　この吸収過程で起こる相互作用としては，難溶性複合体の形成や吸着，小腸上皮細胞に発現するCYP3A4やP-糖タンパク質による阻害・誘導，消化管の運動性の変化などがあります。また，食事の摂取により薬物の溶解性に変化が生じ，吸収が阻害され血中濃度が低下したり，吸収が促進され血中濃度が上昇したりする場合もあります。

　消化管内の食事に影響を与える経口のがん分子標的治療薬には，冒頭の事例で用いられたエルロチニブなどが挙げられます（表1）。では，なぜ経口のがん分子標的治療薬の中には薬物相互作用の影響を受けるものがあるのでしょうか。その理由を紹介します。

　エルロチニブを食後（高脂肪，高カロリー食）に経口投与した場合，空腹時投与と比較して，AUC（血中濃度―時間曲線下面積）がほぼ2倍に増加したという報告があります^2）。このため食後に投与した場合，エルロチニブの血中濃度が上昇し，副作用が強く発現する可能性があります。影響を回避するためにも，食事の1時間前から食後2時間までの間の服用は避ける必要があります。

　また，ソラフェニブ（ネクサバール^®錠）は，高脂肪食（約900～1000 kcal，脂肪含量50～60％）摂取直後に服用した場合，空腹時投与と比較してAUCが29％低下したことが報告されています^3）。作用を減弱させないためにも，高脂肪食摂取時には食事の1時間前から食後2時間までの間を避けて服用する必要があります。

こんなところに落とし穴

　プロトンポンプ阻害薬（PPI）やH₂受容体拮抗薬（H₂RA）といった胃酸分泌抑制薬を服用した場合，胃内のpHが上昇します。こうした消化管内のpH変動は，吸収過程において薬物の溶解性に影響を与えるものがあり，特に経口のがん分子標的治療薬の中には，pH依存的な溶解性を示すものが多くあります（表2）。エルロチニブもその一つであり，持続的な胃内pHの上昇により，エルロチニブの溶解度が低下，さらには吸収低下が生じ，エルロチニブの血中濃度が低下することで治療効果の減弱を引き起こす可能性が報告されています。具体的には，エルロチニブをPPIであるオメプラゾールと併用した場合，エルロチニブのAUCが46％低下し，H₂RAであるラニチジンと併用した場合，エルロチニブのAUCが33％低下しました^2）。

　上記のような消化管内pH変化による相互作用は，併用薬のタイミングをずらすことで回避可能な場合があります。ニロチニブ（タシグナ^®カプセル）の場合，H₂RAであるファモチジンと服用時間をずらして併用したところ，ニロチニブのAUCに影響はなかったことが報告されています^4）。しかしながら，PPIによる胃酸分泌抑制作用は持続的であることから，投与間隔を空けても回避は困難です^5）。

　ファモチジンやラニチジンといったH₂RAは，一般用医薬品としてドラッグストアなどで購入可能な薬剤です。そのため処方薬以外に服用している薬がないかを確認することは重要でしょう。また，エルロチニブには消化管穿孔や消化管潰瘍といった副作用も報告^2）されているため，医師への情報提供が必要となります。

今回のまとめ

　薬の中には間違った用法で服用すると，正しい量を服用しているにもかかわらず，十分な治療効果が発揮されなかったり，副作用が発現したりする場合があります。これらを防ぐためにも，患者さんには用法を守る重要性を理解してもらう必要があります。本事例の場合は，朝食の1時間前に服用するなど，用法を変更することでアドヒアランス向上が期待できる可能性があります。

　患者さんに最も身近な存在である看護師は，患者さんとの何気ない会話から重要な情報を得る機会が多くあるかと思います。医薬品に関する正しい知識を身につけ，実臨床の場で役立ててください。

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参考文献・URL

1）中島恵美．薬の生体内運命（改訂4版）．ネオメディカル；2009．
2）中外製薬．タルセバ^®錠　添付文書．2020．
3）バイエル薬品．ネクサバール^®錠　添付文書．2019．
4）ノバルティスファーマ．タシグナ^®カプセル 添付文書．2020．
5）鈴木洋史（監）．これからの薬物相互作用マネジメント――臨床を変えるPISCSの基本と実践．じほう；2014．