医学界新聞

書評

2021.03.29 週刊医学界新聞(通常号):第3414号より

《評者》 聖路加国際病院院長

 EBM(Evidence-based medicine:根拠に基づいた医療)という言葉が医療界で初めて提唱されたのが1992年。提唱者を個人的に知っていた私は,その直後から,わが国においてEBMの普及に努めてきた。そのような私にとって,心の重荷を下ろし,希望の灯と映ったのが,本書である。

 理由は,次のとおりである。EBMとは「最も信頼できる研究成果(エビデンス)を知った上で,患者に特有の病状や意向・価値観(個別性),医師の経験や医療環境(状況)に配慮して医療を行うこと」であり,最も信頼できるエビデンスを踏まえる点に最大の特徴がある。今や,わが国においても,診療現場では当然のごとくエビデンスについての議論が正しく行われ,エビデンスに基づいた診療ガイドラインも普及し,医療の質が向上したことは疑いがないところである。ところが,私自身,当時新規性のあったエビデンスに注意を引き付けようとするあまり,「患者に特有の病状や意向・価値観に配慮する」という部分の実践手順を普及しようとする意欲には欠けていて,EBM普及の達成感とは裏腹に,何とも言えない心の重荷になっていたところである。

 そのような私の心の重荷を下ろしてくれたのが,本書である。SDM(Shared decision making)とは,医療者と患者が医学的情報と患者の価値観,意向を共有し,共同で最善の決定を下す「共同意思決定」であり,腎臓病領域でSDMの普及をめざす腎臓病SDM推進協会の幹事を中心とした執筆陣の手に成るものである。したがって,SDMを進めるのに必要な理論と具体的な実践手法が,腎代替療法選択を例に,大変わかりやすく記述されている。

 最初の5章が総論で,SDMの手順としてはMakoulとClaymanによる「基本の9要素」,米国のAHRQによる「SHAREアプローチ」,Elwynによる「3段階会話モデル(Three talk model)」などが紹介されている。医療にかかわる全ての人々には,この総論の部分をじっくり読んでおくよう強く勧めたい。

 個人的には,3段階会話モデルのTeam talk(医師・医療者と患者のどちらかが一方的に決めるのではなく,一緒に考え,医療者は患者を支える立場であることを理解してもらう),Option talk(選択肢とそれらの内容・利点・リスクを説明し,患者の知識・理解度を確認しながら,決定を支援する),Decision talk(患者の意向・好みを明らかにして,選択肢のうちの1つに決定する)の3つのTalkさえしっかり頭に入れておけば,基本の9要素およびSHAREアプローチで説明されている詳細な項目は柔軟に活用できるように思う。

 第6章には,患者と医師,看護師などとの会話の実例が7つ紹介されていて,うまくいった例だけでなく反省が必要であった例も含まれている。第7章以降は,SDMとサイコネフロロジー,チーム医療との関係,SDMの研修法,SDM実践の評価,SDM実践上の問題点などが個別に章立てされ,4つの付録(SDMの対象例,意思決定・会話ツール,「金のフレーズ」集,具体例としての聖路加国際病院の腎代替療法選択外来)とともに,多くの診療現場で有用な経験知,ツールとして活用されよう。

 診療現場に密着したSDMの手順の紹介のみでなく,SDMの学び方にきめ細かく配慮した本書は,真のTextbook(模範的)である教科書となっていて,執筆のリーダーシップをとられた小松康宏先生をはじめ,26人の執筆者の皆さんに深く敬意を表するところである。


《評者》 京大大学院教授・糖尿病・内分泌・栄養内科学/日本糖尿病学会常務理事/日本糖尿病協会理事

 2020年,新型コロナウイルスによる感染症(COVID-19)のパンデミックに襲われ,世界は一変した。そして,糖尿病がCOVID-19によって重症化しやすいという多くの報道がなされ,糖尿病患者は不安におびえている。しかし,そもそも糖尿病患者は,血糖コントロールが不良であれば,さまざまな感染症が重症化しやすいことは古くから知られており,COVID-19に限った話ではない。わが国における最近の10年間の調査によれば,感染症は糖尿病患者の死因の第2位なのだ。今回の新型コロナウイルス感染のパンデミックは,糖尿病と感染症の関係についてあらためてその重要性を見直す良い契機となった。

 本書は,そのような時期に,糖尿病患者の感染症診療についてまとめられた,まさにタイムリーな待望の一冊である。

 糖尿病患者は,COVID-19だけでなく,インフルエンザや市中肺炎,そして結核などの呼吸器感染症が重症化しやすいだけでなく,尿路感染症,皮膚感染症,胆嚢炎なども重症化しやすい。さらには足壊疽や歯周病にも留意する必要がある。本書は,糖尿病におけるこれらの感染症診療に関する最新の知見を,症例提示も交えながら,わかりやすく解説している。

 糖尿病を診療する医師にとって最も重要なことは,患者のリスクを的確にとらえ,これらの感染症が重症化する前に,予防や早期に発見・治療することであって,編者の石井均先生が述べておられるように,日常診療の中で,細やかな観察や会話,患者が納得できる丁寧な説明や情報提供,セルフケアなどの患者教育などが求められるのだ。編者のこの一冊に込められた思いは,まさに,この「医師―患者関係」の重要性にある。

 そして,編者も述べておられるように,これらの感染症に関する情報が,糖尿病患者に対する社会的スティグマにつながるのではなく,血糖コントロールを良好に行えば重症化リスクが低減するのだといった正しい情報を発信することにより,社会全体で患者の安全を守るようなメッセージとなることを切に願っている。


  • CDCのフィールド疫学マニュアル

    CDCのフィールド疫学マニュアル

    • 岩田 健太郎 監訳・訳
      坂本 史衣,大須賀 華子,本田 仁,四宮 博人,𡈽井 朝子
    • B5変型・頁312
      定価:4,620円(本体:4,200円+税10%) MEDSi
      http://www.medsi.co.jp

《評者》 東北大学教授・ウイルス学/感染症疫学

 本書は米国CDC(Centers for Disease Prevention and Control)のフィールド疫学の方法について書かれた“The CDC Field Epidemiology Manual”を日本語訳したものである。タイトルには「マニュアル」とあるが,この本に書かれたことに従ってその手順通りやればよいというようなマニュアルではなく,感染症の流行だけではなくフィールドで起こるさまざまな疫学上の課題に対処していくための基本的考え方を説明したものである。さらに本書には,チームマネジメントの問題やコミュニケーションの課題など現場で直面する多くの問題についても実践的な指針が書かれている。ここでいうフィールドとは必ずしも流行調査を行う現場だけを指しているだけではなく,疫学データを基に問題解決のために行動することが求められる全ての現場がここでいうフィールドを指しているものだと考えられる。この中には保健所や医療機関・行政機関などの現場も含まれる。迅速な意思決定の求められるフィールドでは,シンプルでかつ迅速に実施できる疫学解析,その結果を適切に解釈できるコモンセンス,さらにその解釈に基づいて行動できる行動力が必要である。そのようなフィールドで求められる疫学のエッセンスが本書にはまとめられている。

 本書は1996年に発刊された“Field Epidemiology”を全面的に改訂したものである。私は公衆衛生修士(MPH)を取得するために米国に滞在していた時に,出版されたばかりのこの本を米国で購入した。その後も折に触れこの本を手にしてフィールド疫学の基本を振り返っていたが,全面的に改訂された本書は,実際のデータや事例が多く含まれており,より実践的な内容になっている。その実践的な内容の基礎となっているのは1951年に設立されたCDCのEpidemic Intelligence Service(EIS)というトレーニングプログラムでの経験である。私もこれまで,数多くのEIS OfficerやEISプログラムの経験者と一緒に仕事をする機会があった。彼らの基本に忠実で,問題解決に向けて迅速に最適解を見つけようとする姿勢には多くのことを学んできた。特に危機の深刻度が深まれば深まるほど基本に忠実であることが求められる。感染症の危機管理では常に想定外の事態が起こり得る。特に未知の感染症の流行対応は不確定要素が多く,データが限られている中で迅速な対応を求められることも多い。そのような本当の危機管理の現場に必要なのは,基本に立ち返って疫学的特徴を分析し,困難な状況の中で最適解を探すことのできる能力である。そのためには本書に書かれているようなフィールド疫学の基本を十分に理解した上で現場の経験を積む必要がある。

 日本では感染症疫学を専門とする人材が圧倒的に少ないことが長年指摘されてきたが,その問題が解決しないままに新型コロナウイルス(COVID-19)のパンデミックに直面することになった。この問題は一朝一夕には解決する問題ではないが,現場にいる多くの人たちが感染症疫学の基本を理解できるようになることはこの問題の解決の最初の1歩にはなると考えられる。少なくともそれが日々の感染者数の増減によってしか重要な政策判断ができないような状況を改善する一助にはなるのではないだろうか。そのためにも日本の現場にいる多くの人に本書を読んでいただきたい。

 最後に,COVID-19への対応で多忙を極めている臨床現場の方々が,COVID-19のパンデミックの最中に本書の日本語訳に当たられたことに敬意を表したい。


《評者》 昭和大講師・理学療法学

 表面筋電図の計測や解析を最初に実施した記憶があるのは,誰しも学生時代と思われる。その当時は,教員の言葉や指導書の記載事項通りに計測を行い,何とかレポートを作成した方がほとんどだと思う。

 いざ,患者さんに向き合い始めると,なぜ先輩はうまくいくのか,治療方法が合っているのかなどのさまざまな疑問が湧き,その疑問を解決しようと考える。手法としては,文献や書籍を読むことや,実際に生じた疑問を解決してくれる客観的な機器や器具を使うことが選択される。ここで出てくるのが,表面筋電図や三次元動作解析装置などの客観的な評価手法である。いざこのような装置を使用するとなると,まず原理や使用方法がわからない,職場にも聞ける人が少ない,そもそもそんな高額な機器がない……だから諦める,と負のループに陥り疑問を解決しなくなってはいないだろうか。前述した三次元動作解析装置はまだまだ高価で,計測するまでの準備と計測後の処理にも時間がかかる。一方,表面筋電図は安価なものが出てきており,準備や計測後の処理も簡易なものになってきているため,利用しやすくなってきている現状がある。

 本書は,表面筋電図を使用するに当たり必要な基礎知識から,電極貼付の仕方を含めた計測方法,解析方法,臨床での応用の実際まで網羅されている。執筆されている先生方は,バイオメカニクスのみならず,筋の特性やその機能について研究されており,治療対象者への応用も実践されている。そのような執筆陣だからこそ,難しい言葉の羅列ではなく,わかりやすい言葉を用いながら,必要な情報が入っている一冊となっている。さらに図やイラストも豊富に使用されており,原理や方法がわからない,職場に聞ける人がいないという最初の負のループを必ず,うち砕いてくれる書籍である。また,表面筋電図のみならず,正常動作での関節モーメントの説明と筋電図波形が並列して記載されており,両者を関連付けて考えやすい構成になっている。表面筋電図が苦手であるという方にも手に取りやすい一冊と考える。

 私たちセラピストが改善させるのは,動作である。この動作を行っているのは,もちろんヒトであり,筋が適切に働くことで成り立っている。そのため,動作における筋活動を把握することは非常に重要で,表面筋電図から得られる情報は評価や治療の効果判定に用いることができる。もちろん,治療対象者に筋活動をその場で実際に見てもらいながら,セラピストの考えを示すことや治療前後の活動の違いを説明するツールにもなり得る。セラピストの主観,治療対象者の主観だけで治療を終わらせず,両者にとって治療へのモチベーション向上の効果が期待できるであろう。そういった面でも表面筋電図は,もう少し臨床場面で使用されるべきものであると思われる。ぜひ,この一冊から表面筋電図に興味を持っていただき,臨床場面に生かすスタートとしてもらいたい。