医学界新聞

書評

2021.03.08 週刊医学界新聞(レジデント号):第3411号より

《評者》 神戸大大学院教授・感染治療学/神戸大病院感染症内科

 本書の第3版が出たときも書評を書かせていただいたが(2015年),力を込めすぎついつい長文になってしまった。今回は「800~1400字で」,と編集部から注文がついている。宴席でスピーチが長すぎるおじさんがあらかじめくぎを刺されている様相だが,その「宴席」もいずれ死語になるやもしれぬ今日このごろだ。

 というわけで,今回は短く書かせていただく。

 結論を先に申し上げる。本書初版が2000年に出版されていたのは本当に僥倖であった。さもなくば,日本の医療は現在直面するパンデミックの厄災に到底,耐えきれなかったであろう。今(2021年1月),日本の医療は何とか持ちこたえている状況(hang in there)だ。それを支えている全国の感染症対策のキープレイヤーたちのほとんどが,青木眞先生の「マニュアル」で学んだいわば同門の徒だ。本書がなかった世界を想像すると本当にぞっとするのだ。

 全ての特定の感染症診療方法は,基本的な感染症診療方法の応用問題にすぎない。COVID-19ももちろん,例外ではない。逆に,基本的な感染症診療を無視した形で質の高いCOVID-19診療遂行は到底不可能だ。これは感染防御という観点からも同様だ。例えば,ゾーニングとか防護服(PPE)とかを実践し,マニュアルに組み込むことは誰にでもできる。が,「原則」を無視したままでそれを行うと,PPEを着用したままでレッドゾーンからグリーンゾーンに無邪気に歩き出たりする(p.1597)。院内感染のリスクも考えずに「ちょっと胸の画像を見てみたいから」とCTをオーダーしたりする。そのCT画像が,診療に変化を及ぼすことがない場合にもかかわらず,だ。治療薬の選択も「耳学問」的であり,アドホックに「ネットに書いてあった」治療を試してみたりする。例えば,炎症が激しいのだからと(推奨されていない)ステロイドパルス療法を試みて,そのために不要な合併症を起こしたりする。

 こうした誤謬は全て感染症診療の「原則」の欠如に起因する。「マニュアル」出版後の20年で,こうした誤謬は随分減った。しかし,医師の大多数は「マニュアル」をまだ読んでいない。第3版の書評で2015年の日本感染症界は夜明け前の薄明かり状態だと書いた。2021年の日本はそれなりに明るさを増しているが,それでも日本晴れとはいい難い。

 「経過観察」という言葉がある。多くの医者はこれを「何もしないこと」と勘違いしている。しかし,経過観察は得られる見通しがちゃんと立てられているとき初めてとれる戦略で,よって観察すべきパラメーターも明確だ。そこで「避けるべきパラメーター」である体温や白血球数ばかり見ていて「用いるべきパラメーター」である呼吸数などに目配りしないと構造的な失敗が生じるのだ(p.576)。

 感染症診療の失敗の多くは「恐怖」が原因だ。その恐怖は知識と(適切な)経験の欠如が原因だ。目の前が真っ暗だと不安になるのは当然だ。けいもうとは決して表層的差別語ではなく「光を照らす」(enlighten)という意味だ。知識が光を照らし,光が導いた適切な治療とその成功体験が,さらに明るく道を照らし,われわれに勇気を与えるのだ。真っ暗な夜道を突っ走るのは火に飛び込む昆虫のごとく「勇気」ではない。

 本書は症例ごとにペラペラとめくればよい本だ。電話帳を怖がる人がいないように,本書の分厚さを恐れる必要はない(電話帳も,そろそろ死語だが)。

 本書にたじろぐのは本屋で手に取るときだけである。その後はじんわりと,毎日のように読者に勇気を与えてくれることだろう。間違いなく。


《評者》 琉球大大学院教授・感染症・呼吸器・消化器内科学(第一内科)

 医学書院から別冊『呼吸器ジャーナル』として『COVID-19の病態・診断・治療――現場の知恵とこれからの羅針盤』という本が出版された。多くの臨床医の興味を引きつけるテーマである。私自身,『呼吸器ジャーナル』の編集,および執筆に携わったことがあるものの,これまでの企画とは異なるスタイルの本であると感じた。

 まず,I章ではCOVID-19に関する総論を,II章ではCOVID-19を理解するために必要な基礎知識を示している。III章では,各論として疫学・診断・治療を示している。これらの章からCOVID-19に関する基礎知識を学ぶことができる。なかなか見ることができない病理像まで紹介されている点に感心した。また臨床医の関心の高いワクチンの開発状況も参考になった。

 ユニークなのはIV章以降である。まずIV章では「COVID-19に対する治療薬剤の臨床試験の論文を極める」をテーマとし,治療に関する最新の知見を紹介している。内科医の立場と統計家の立場から解説されている点が興味深い。V章では「COVID-19時代に疾患管理はどのように変わるのか」をテーマに,さまざまな基礎疾患の視点から疾患管理を具体的に示している。さらに実践的な知識として,VI章では「各施設はどのようにCOVID-19を診断・治療していたのか」というテーマで国内10施設の治療経験を紹介すると共に,米国の状況も紹介している。特にVI章はこれまでにない斬新な企画であり,多彩な症例提示に加えて,各施設における院内感染対策についても紹介されている。異なる医療体制を有する施設ごとの感染対策の工夫は大変参考になった。VII章を担当している河野修興先生の格調高い文章にも感銘した。「新規に出現した疾患に対して,どのように考えどのように対応すべきか」というテーマで展開し,最後に「コロナ禍への対応,世界は一つ,されど,それは己の棲める処で行え!」という言葉で締めくくっている。厚生労働省から発刊されている診療の手引きにおける重症度分類に加えて,COVID-19診療におけるKL-6の意義についてもKL-6の開発者の立場で紹介している。

 本特集は,ユニークな視点での企画も含めて,極めて充実した内容になっている。これは編集を担当された小倉高志先生の高い臨床能力と,幅広い人脈をお持ちであることによると感じた。呼吸器内科医のみならず,全ての臨床医にお薦めできる良書である。


《評者》 手稲渓仁会病院外科

 2014年4月に前任の外科初期研修担当の指導医から引き継ぐに当たり,当時の外科部長と2人で全国にあるいくつかの有名研修病院の外科研修システムの見学に出掛けた。同年1月に亀田総合病院を訪問した際にシミュレーションセンターを見学した。そこに,『Chassin's Operative Strategy in General Surgery, 4th edition』(Springer,2014)がさりげなく置いてあった。当時Surgeryと名がつく教科書を買い漁っていた自分以外に,“誰かがこの本を読んでいる”ことに驚いた。この本には無影灯の正しい使用法や,手術をする際の姿勢の重要性についてなど手術の基本についての細かい説明があったからだ。本書『外科基本手技とエビデンスからときほぐす レジデントのためのヘルニア手術』著者の三毛牧夫先生が当時,亀田総合病院の外科部長をされていたことを思い出し,本書でも個々の手術手技だけでなくもっと基本的なところから書かれている点が似ていると感じた。

 将来,後輩に外科を教える人は,必ず外科基本手技については一通り勉強してほしい。また,現在に至るまでの外科の歴史についても関心を持ち,後輩に自分の好み(Preference)だけではなく外科の原則(Principle)を教えるようにする必要がある。もちろんそれだけでは不十分で,本田宗一郎が「過去を大事にして,そればっかりにつかまっている人が職人だ。同じ過去でも,それに新しい理論を積み重ねて,日々前進する人が技術屋だ」と話していたように1),われわれも外科医として明日に向けて研さんを重ねる必要がある。

 本書では鼠径ヘルニアを題材に外科手技の基本から,外科医の姿勢,歴史,そして最近の知見まで余すことなく説明している。初学者に難解とされる鼠径部の解剖についても,他の本からの引用ではなく,著者自らが描いた鉛筆画を基にした多くのカラーイラストを用いて説明している。腹腔鏡手術の流行により,鼠径部切開法についてここまで詳しく教わったことがないという指導医が増えている。女性鼠径ヘルニアについての詳細な記載もある。時間的制約のある手術中には,ここまで丁寧に教えられない。よって,学習者はゆっくりと本書を読みながら外科の基本と鼠径ヘルニアの解剖,そして2018年1月に発刊された鼠径部ヘルニアの国際ガイドライン2)で標準とされたリヒテンシュタイン法について知ってほしい。

 本書の1つの特徴として,本文の間に三毛先生ご自身の似顔絵のついたコラムが数えたら90か所以上あった。読んだら誰かに自慢したくなるようなヘルニアや外科に関するうんちくが山ほど詰まっている。これだけ順番に読んでいても楽しい。

 手術の成功のためには,探究心と,これまでの文献と病態生理に基づく明晰な思考力と,技術力を要する。ヘルニアだけでなく外科の基本について学ぶための,そしてレジデントだけでなく指導医にも,とってもお薦めの一冊だ。

1)岩倉信弥.1分間本田宗一郎――常識を打ち破る人生哲学77.SBクリエイティブ;2013.
2)Hernia. 2018[PMID:29330835]