医学界新聞

書評

2021.02.15 週刊医学界新聞(通常号):第3408号より

《評者》 医療法人社団全生会江戸川病院看護部長

 本書を目にした時,「実現した方法とプロセスを全公開」というタイトルに惹きこまれた。

 講演や学会などで,東京都立松沢病院が行動制限最小化の取り組みに成果を上げていることは幾度となく聞いてきた。今回その取り組みの全てを知ることができる本書を手にし,胸が躍りワクワクした。本書には「身体拘束最小化を実現した25の方法」と「身体拘束を外せた15の事例」が書かれている。内容を読み進めていくとワクワクが確信へと変わる。なぜなら私たち精神科看護師は誰もが一度は,なぜ拘束が外せないのかと悩んだことがあるからだ。しかし,適切なアドバイスや方法が見つけられず,安全と人権の倫理に悩みながらも身体拘束を続けてしまっているのではないだろうか。本書はその悩みを解決する糸口を見つけ出せる1冊だからである。

 「精神保健福祉資料・630調査」によると2018年に身体拘束は全国で1万人以上に実施され,10年前の約2倍に増加している。そして日本は2025年に75歳以上の後期高齢者が2000万人を突破。この超高齢社会においてさまざまな疾患が増えたこと,そして認知症が増加したことが身体拘束増加の要因の1つなのだろう。しかし,果たして原因はそれだけだろうか。

 身体拘束実施について厚生労働省は,三要件「切迫性」「非代替性」「一時性」を全て満たしているケースに限るとしている。ただ,自身の経験では,身体拘束開始の時には確かに三要件に基づき開始したものの,いつの日かその理由がすり替わってしまい,長期間の拘束実施になってしまったケースがある。

 なぜ理由がすり替わるのか? そこには医療安全の壁がある。当初は「患者の身を守るために拘束する」であったはずが,拘束を続けることで「身体機能が衰える」「身体機能の衰えから転倒する」「転倒すればインシデントレポートを書かなくてはならない」「レポートを書くことが苦痛(懲罰)である」「書きたくないから転ばせたくない」「転ばせたくないから拘束をする」という悪循環に陥り,患者さんの身の安全よりも自分たち医療者の安全のために漫然と拘束を続ける。

 「ふらふらしていて転倒リスクが高いから」と言えばいかにも患者側の理由に聞こえるが,その裏には「転ばれたら困る」という医療者側の実情があるのだ。

 この医療安全の壁を乗り越えたのが,東京都立松沢病院である。始まりは,新院長・新看護部長による方針表明だったとある。

 職員一人ひとり,誰しもが医療や看護に対して悩んだり,不安だったり,変化を起こしたい,改善したいと思っている。しかし自分1人ではできることも限られる。何よりも自分が行動を起こして患者さんに何かあったらどうしようと思うと,行動する手が止まってしまう。その職員のチャレンジを生かす原動力になったのが方針表明である。

 トップの思いや考えが職員に伝わり,自分たちが支え守られていると感じられると,1人,2人と「やってみましょうか」と声が上がり,活動の輪が広がっていった。身体拘束最小化を行うことで得られる患者さんの笑顔のために,そして私たち医療者の笑顔のために,「まずは1人から,少しずつ」を合言葉に,この1冊を手に成功体験を積み重ねていこう。私は今,看護部長としてそう考えている。


《評者》 琉球大大学院教授・内分泌代謝・血液・膠原病内科学

 COVID-19パンデミックは日常生活の在り方を根本から大きく変え,あっという間にリモートワーク・オンライン・マスク着用・自粛生活が当たり前の風景になった。糖尿病診療においては制約の多い生活下,いかに上手に血糖コントロールを保ち,運動不足や食べ過ぎに陥らないようにできるか,新たな工夫や知恵が求められている。特に,COVID-19重症化要因として糖尿病に伴う血管障害がクローズアップされ,あらためて感染症の底知れぬ脅威と重要性を全ての医療人が再認識することにもなった。新常態の時代に同期して,奈良医大医師・患者関係学講座石井均教授の編集による渾身の一作,『誰も教えてくれなかった糖尿病患者の感染症診療――感染症合併例はココに気をつけて!』が上梓された。母教室,京大第二内科の大先輩である石井先生をはじめ執筆陣の多くに日頃から私自身がご指導いただいている先生方が参画され,紙面の隅々まで「実践的・アップデート・医療人と患者さんへの温かな眼差し」という3点が徹底されており,深い感銘を受けた。通読してみると,わかっているつもりで実は正しく理解できていなかった点やこの数年の感染症診療の進歩に驚かされる点が少なくなかった。あらゆる記述は医師のみならず,多職種の医療関係者,医学生・保健学科生が読んでも十分にわかりやすく明快であり,理解を助ける図表にも巧みな趣向が凝らされている。あとがきで石井先生がお書きになっているとおり,糖尿病患者の感染症予防・診断・治療の各ステップにおいてきめ細やかな観察・会話・腑に落ちる丁寧な説明・適切でわかりやすい情報提供に代表される「良好な医師―患者関係」が治療アウトカムに大きく影響することを実感できる。尊敬してやまない石井先生の最新刊の書評を書かせていただけることは光栄の極みである。専門医,非専門医を問わず,糖尿病診療・感染症診療に携わるあらゆる分野の医師・あらゆる職域の医療人の皆さまの愛読書として長く活用していただきたいと願い,この快著を強く推薦する次第である。


《評者》 吉村小児科院長

 本書は,1980年(昭和55年)に卒業した評者にはなじみ深いものである。研修医,勤務医であったころには,病院,出張先の外来などで治療に役立てていた必需品であり,開業22年を迎えた私は第16版を機会あるごとに活用している。今回の第17版は28章716項目のエキスパートによる書き下ろしであり,「子ども虐待と小児科医の役割」と新たな章の記載があり,小児科関連のガイドライン,小児科医に有用なウェブサイトURLなどの資料も充実している。

 本書は,診断後に治療指針を調べる,確認するのに役立つ簡便さが売りである。それだけでなく以下の特徴があることを知ってほしい。

1)目次を一覧すると小児医療の扱う疾患の多さを把握することができる。特に若い先生方には,「20章 小児保健」「21章 学校保健」を読んでいただきたい。

2)第1章の救急医療では,一般外来でも遭遇するものまで含められている。心の問題も低年齢化してきており,希死念慮,拒食などへの対応も参考になる。

3)第2章では治療手技が文章化されているので,確認,実施の積み重ね,確認と手技の研さんに活用できる。

4)第3章では,小児診療に当たっての心構え,基本,年齢別特徴,子どもへの説明,障害のある子ども,小児科領域の医薬品の特性,病診(診診)連携,外来の工夫,患者教育のノウハウ,エラーとニアミスについてのエッセンスがまとめられている。基本であるが一朝一夕には獲得できない重要部分であろう『保護者が納得! 小児科外来 匠の伝え方』(医学書院,2017)なども併読されたい。

5)各疾患についても,日常診療で遭遇する機会の多いものについてはおよそこの治療指針で足りると思われる。専門性の高いものについても治療の概要を知ることができるので,患者,患者家族への説明に役立つ。

6)ガイドライン一覧の資料だけでなく,各領域にガイドラインの存在が記載されている。

7)処方内容が具体的でわかりやすい。

8)小児科医は「子どもの総合診療医」である。皮膚科,眼科,耳鼻咽喉科,歯科・口腔外科,整形外科疾患などの概要,治療などにも触れられており,診療,病診連携・診診連携に役立つ。

9)小児科医は地域の医療資源である。小児在宅医療のニーズが高まる中,積極的に取り組まねばならない領域となっている。どこの場所にいる,どんな子どもでも小児医療の対象であるという理念が貫かれていることがうかがえる。

10)子どもの虐待が独立した章として取り上げられた意義は大きい。個人的には,世相を反映して第1章に位置しても妥当だと考えている。どんな疾患でもどんな家族でも虐待の存在は常に鑑別疾患として念頭に置き,その扱い方も熟知しておく必要がある。知識だけでなく実践を積み重ねることが大事な分野である。

 最後に,書評を依頼され,初版時の序,第17版の序から最後の学校生活管理指導表まで全部目を通した。機会あるごとに必要と思われるときに利用していたが,通読する価値のある本だと気付かされた。ぜひ通読していただき,その上で機会あるごとに開いてほしい。