医学界新聞

書評

2021.01.11 週刊医学界新聞(レジデント号):第3403号より

《評者》 聖マリアンナ医大特任教授・小児科学

◆とにかくわかりやすい一冊

 小児の診療,特に初診において「無熱・有熱のけいれん」と「頭痛」はとても頻度の高い症候です。一方で,初学者や非専門家にとっては,数ある小児神経学の名著も,この分野の難解なイメージからなかなか脱却させてくれない,というのが本音だと思います。このような現状の中,本書の売りは2つ。それは「とにかくわかりやすく明快」,そして「明日からけいれんと頭痛で困っている子どもとその保護者に向き合う勇気が湧く」ことです。まるで優秀なコーチがそばに居るような安心感です。子どもの初診を担う全ての医療従事者――期間が大幅延長された臨床実習で小児科を回る医学生,必修化された小児科を回る初期臨床研修医,初期研修修了後に専門医をめざして研修を始める小児科専攻医,ジェネラル力を何とかキープしたいベテラン小児科専門医,プライマリ・ケアの実践の中で小児の診療も担当している家庭医や総合診療医,またけいれんや頭痛の小児を担当する看護師・保健師・薬剤師・臨床検査技師・診療放射線技師――にとって,まさに待望の一冊と言えましょう。

 以下,著者の研修医時代の一期後輩としての視点から,本書の特徴を掘り下げてみます。

◆わかりやすさの源

 著者も序文で書かれていますが,本書のわかりやすさの本質は,「大事なポイントはこれ」「ここまではわかっている」「それ以上は議論が分かれる」の3つの視点を徹底して打ち出している点にあります。本書のトピックは概念や分類も日進月歩の変化でとかくもやもやを感じやすいのですが,この3つを提示してもらうことで,どれほど学修者が救われるか計り知れません。これには,著者が忙しい第一線の臨床病院を卒後研修の場として選び,さらに米国での高次専門研修と診療の他流試合を絶え間ない向上心と研鑽で乗り越えられた経験が生きています。徹底した米国の「原理・原則主義(エビデンスに立脚してまず白黒をはっきりさせる)」「実践主義(白黒はっきりしない部分はそれを認めた上で今現在どうやって目の前の患者の役に立つかを考える)」という揺るぎない診療・教育の理念を体得されているからできる技です。

◆本書から勇気をもらう,その源

 本書の語調には,経験の浅い学修者に対しても噛んで含めて優しく語りかけるような慈しみが浸透しています。これは著者が研修医時代から現在のクリニック診療まで変わらず貫いている,患児・保護者への「子育て応援団」としての温かいまなざしと同じ目線です。よく臨床医学教育において「教育の仕方に迷ったら患者への説明・指導を思い浮かべよ」と言われますが,まさにその視点が本書にはあります。著者自身が初学者だった頃の気持ちが至るところにストレートに表現されており,まさしく読者の立場に立ち,問題に向き合う勇気をくれるコーチ役を果たしています。

 本書が多くの学修者のガイドになることはもちろん,他分野の小児医学・医療の入門書の執筆者にとっての手本にもなると確信します。


《評者》 国立病院機構近畿中央呼吸器センター呼吸器内科

 医学書を読んで,鳥肌が立ったのは一体何年ぶりだろうか。こんなことを書くと,書評だから大げさに書いているのではないかと誤解されそうだが,事実である。

 ちまただけでなく,医学出版の世界も現在コロナ一色なのだが,呼吸器内科領域で脅威となりつつあるのが非結核性抗酸菌(NTM)である。その理由は,結核は近いうちに低まん延化する見通しだが,肺NTM症は今後高まん延化する懸念があるからだ。

 国際的には,肺Mycobacterium avium complex(MAC)症の主要薬剤はアジスロマイシン(AZM)とされている。クラリスロマイシン(CAM)よりも推奨度が上がったのだ。日本結核・非結核性抗酸菌症学会社会保険委員会の尽力もあって,2020年にようやくAZMが肺NTM症に対して保険適用されるようになった。しかしながら,3日間以上AZMが処方されているのをみて,いまだ奇異の目を向ける人が多い状況であり,肺NTM症診療の時計の針はなかなか進んでいない。

 肺NTM症診療は,エビデンスやガイドラインレベルでかたが付いている部分と,エキスパートオピニオンレベルでこうすべきだという部分が混在しているため,目の前の課題がどちらなのかがわからず,診療を苦手とする医師が多い印象である。

 この本は,前半でエビデンス・ガイドラインレベルの話がまとめられており,後半では症例を検討しながらエキスパートたちがディスカッションする。実診療上のlimitationも加味した上で,症例に対して熱い議論が交わされる。CAM耐性の肺MAC症をどう治療するか,肺アスペルギルス症合併の肺MAC症をどう治療するか。意見が少し違う方向を向いていても,なぜそう思うのかというデータや私見を述べている。本書の出版直前,13年ぶりに米国胸部疾患学会/欧州呼吸器学会/欧州臨床微生物感染症学会/米国感染症学会(ATS/ERS/ESCMID/IDSA)ガイドラインが改訂されたのだが,それを反映した内容に仕上がっている。

 NTMの専門家には,レジェンドと呼ばれる人たちが何人かいて,彼らと共に患者と向き合ってきた将来のNTM界を担っていくレボリューショナリーが存在する。この本は両者の共演であるが,レボリューショナリーの産声でもある。とはいえ,読者がそのレベルまで“NTM力”を高める必要はない。あくまで現在,この世界の診療がどうなっているのかだけでも知っておく価値がある。

 そして,肺NTM症の高まん延化を迎えるに当たり,プライマリ・ケアでもそろそろ本症のことを意識する必要がある。もう時計の針は進み始めているのだ。


《評者》 日大板橋病院薬剤部

 医薬品情報業務(DI業務)は,薬物療法の最適化に必要な情報を扱う。一見,質疑への対応に目を奪われがちだが,薬剤師業務の変遷に伴ってDI業務も「評価」「整理」「周知」「適正使用の推進」など,大きく変化してきた。以前,評者は「DI業務は薬剤師の病棟業務や各専門領域業務の『監督』であり,病棟業務は与えられた情報に基づいて具体的に戦略を実行する“player”」という図式を勝手に描いていた。しかし,近年の対人業務へのシフトに伴って,DI業務も情報を評価,取捨選択し具体的な処方設計に携わる“player”の1人として活躍が期待されている。

 本書には76の事例が,章に相当する8つのひきだし(1.薬学的な思考,2.換算,3.服薬タイミング,4.小児,5.腎機能,6.在宅医療,7.粉砕・一包化・簡易懸濁法,8.安定性・製剤特性)に収載されている。まさに現場目線の痒いところに手が届く内容である。臨床でよく遭遇する「問い」を発端にして,情報を提供するに至るまでのアプローチを視覚的に記載しているため,非常に理解しやすい。アプローチの内容は主に,①情報根拠(添付文書,論文),②根拠(現象)に付随する知識,③同効薬との比較,④関連性が高い予備的なクリニカルクエスチョン(現象に関連するもの,薬剤に関連するもの)で構成されており,これまでのやり方で得た情報にさらに厚みをもたせることができる。

 また,読者は問いの反復を通じて,情報提供におけるロジカル・アプローチを良い意味で「習慣化」することができる。さらに本書のベースとなっているwebサイト「SAGASU-DI」および「医薬品情報編集室CloseDi」を併用することで,より的確かつ迅速に情報提供できる。当院の医薬品情報室でも上記webサイトを参考にしている。本書にはコラム的な位置付けの「知識のひきだし」もある。これには120テーマが掲載されており,その中で特に関心の高かったテーマにはアイコンが付けられるなど,情報の重み付けの配慮もなされている。

 評者は卒後十数年,薬剤師として病棟や腫瘍センターで仕事に取り組んできたが,本書が発刊された2020年11月にくしくもDI室へ異動になった。このような環境下で,『がん薬物療法のひきだし』に続いてタイトルに「ひきだし」を冠する本書と出合い,大変心強く思ったのは言うまでもない。本書『医薬品情報のひきだし』がDI業務担当の有無にかかわらず,医薬品情報を正しくかつ緻密に提供するツールとして多くの薬剤師に活用されることを切望する。