【interview】

患者の「心の準備」に合わせたACPを

森 雅紀氏（聖隷三方原病院 緩和支持治療科）に聞く

　「人生会議」の名称で国民全体に対して周知が図られているACP（Advance Care Planning）。患者とその家族，そして医療者が人生の最終段階について繰り返し話し合いを行うことが期待される。患者の意思決定を支援するプロセスの中で，医療者に求められる役割は何か。

　『Advance Care Planningのエビデンス』（医学書院）に知見をまとめた森雅紀氏に，ACPを行う上での患者との距離の取り方について聞いた。

――ACPの概念は現在，医療者間に広く周知されているのでしょうか。

森　2018年に，厚労省による「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」が改訂されて以降，ACPの共通認識が一気に広まったように感じます。

　ガイドラインが改訂されるより前から，私たちも緩和ケアチームの診療記録のプロブレム・リストの最後に，今後の治療目標や療養場所，延命・蘇生処置の意向を含むEnd of Life Discussionの項目を設けて確認するように心掛けていました。当時は，「これがACPだ」という認識はあまりなかったように思います。

　ガイドライン改訂を境に緩和ケアチームの業務自体が変化したわけではありません。しかし通常ケアの一環としてACPを実践している認識が，チーム内で共有されるようになりました。

ACPの効果的な実践にエビデンスの理解を

――米国で緩和ケアの研修を受けた森先生は，ACPの日米の違いをどう見ていますか。

森　文化による差異はあれど，共通する部分もあります。私が国内で初期研修を受けていた2000年代初頭は，がんの病名や予後を本人にはっきりと伝えることは多くありませんでした。自身の詳しい病状を知らず今後の見通しのイメージが湧かない中で「自分はこれからどうなるんだろう」と涙を流す患者さんと，ベッドサイドで接したことがあります。その後に渡米した先の病院では，家族だけでなく患者さん本人にも病名や病状，今後の見通しを説明したり，適応がなければ心肺蘇生を行わないこと（Do Not Attempt Resuscitation：DNAR）について話し合ったりする形式が主流となっていることに驚きました。

　国によって患者さんへの接し方こそ違うものの，例えばがんであれば治療の早い段階から将来を見据えた医師―患者間のコミュニケーションが大切であると実感しました。

――医療者の介入によるACPの有効性を示すエビデンスも近年蓄積されています。中でも森先生が注目した代表的なエビデンスは何でしょう。

森　2010年にBMJ誌で発表された，80歳以上の入院高齢者309人を対象にRCTを行った論文^1）と，2019年にJAMA誌で発表された，進行がんの患者278人を対象にクラスターRCTを実施した論文^2）です。

　BMJ誌の論文では，訓練を受けたファシリテーターによるACP介入群において死亡した患者では，より自身の意向に沿った治療が受けられただけでなく，家族のストレスや不安・抑うつが，対照群に比べ有意に少ないことが示されました。一方JAMA誌の論文では，話し合いの手引き等を活用しながら治療医が患者と話し合いを行うSICP（Serious Illness Care Program）介入群において，中等度から重度の不安と抑うつ症状を有する患者の割合が有意に減少したことが示されました。

――これら2報は，緩和ケア領域にどのような影響をもたらしましたか。

森　BMJ誌の報告では，ACPの有効性が世界的に示されました。しかし，外部からのファシリテーターが介入するACPになじみがないため，そのままの形で日本に導入することは難しい印象を受けます。

　他...