Medical Library　書評・新刊案内

不整脈治療デバイスのリード・マネジメント

庄田　守男　編

《評者》笠貫　宏（早大特命教授/医療レギュラトリーサイエンス研究所顧問/元東京女子医大日本心臓血圧研究所所長）

不整脈専門家が必読すべき優れた画期的なテキスト

　「リード・マネジメント」という初めて耳にするタイトルから，ペースメーカリードのトラブルシューティングの解説書と思われるかもしれない。しかし，本書は心臓植込み型電気的デバイス（CIED）療法のリードにかかわる基礎から臨床，そして社会問題まで，最新の知見と経験を体系的にまとめられた不整脈専門家が必読すべき優れた画期的なテキストである。

　1960年代，完全房室ブロックに対する革新的治療機器として開発されたペースメーカ本体は急激な進歩を遂げ，さらに植込み型除細動器や両室ペースメーカなどのイノベーションをもたらした。CIED本体の進歩に比較して，エネルギーを心臓に伝えるリードに関する関心は低かったが，編集者の本体とリードの進歩が車の両輪だとする高い見識のもと，本書は21世紀におけるリードにかかわるイノベーション（註）のテキストとなっている。

　植込み型機器としてのリードは抜去困難であり，開胸手術の侵襲も高い。当初単純牽引法，持続的段階的牽引法が行われていたが，1980年代以降，経皮的リード抜去手術（ロッキングスタイレット，種々の癒着剥離法）の進歩は目覚ましい。しかし，当時はデバイス・ラグが社会問題化した時代である。わが国の薬事行政が完成したのは2004年のPMDA設立以後であり，編集者らの苦労・努力は想像を絶するものであったと思う。

　デバイス新規植込み時・デバイス交換時・デバイスアップグレード時・デバイストラブル時のリード・マネジメントとして，適切なリード選択・植込み方法に始まり，デバイス防感染，リード交換・抜去の適応・手術手技など詳細に記載されている。

　それらの中で，特に重要と思われる4つの点について紹介する。

1）リードのリコールでは，1992年Telectronics社の革新的心房リード（Accufix J）は不具合による損傷・塞栓症のみならずリード抜去による死亡例という甚大な被害をもたらしたこと，その後のリコール例も記載されている。医師にとって，リコールの歴史を知ることは不可欠であり，原点であろう。
2）リード交換はデバイスアップグレード時やリードトラブル発生時に行われるが，リード抜去のリスクが高かったため，リードは残留されていた。しかし残存リードによるリスク（血栓，静脈閉塞，三尖弁逆流など）が問題となり，経皮的リード抜去手術の進歩により，21世紀に入ると不要リードに対する抜去の適応は拡大されている。残存リスクと抜去リスクの比較考量が必要になり，その際には患者側の要件，リード要件，術者の要件によって異なると記されている。今後，患者のインフォームドコンセントが重要となり，セカンドオピニオンも求められるであろう。
3）デバイス感染症に対しては，リード抜去が必須であり，わが国のガイドライン（2018年）でもクラスⅠ適応となっているにもかかわらず，抜去されない症例が44％存在するという調査もあると述べられている。看過できない状況であり，デバイス感染症患者にとって，リード抜去の選択肢を知る権利があり，認定施設以外では必ずセカンドオピニオンを勧めるべきであろう。
4）わが国における経皮的リード手術は50施設で年間500例以上と記載されているが，リード抜去は重篤な合併症を来す手技である。日本不整脈心電学会では2018年からリード抜去登録制度が始まり，ステートメント（2020年改訂）での術者（認定医，指導医）および施設に求められる要件が示されているが，今後その重要性は増し，充実されていくであろう。

　最後に，編集者を中心とした著者グループがpatient centered medicineという認識を共有しており，読者は本書を通してその考え方を学べるはずである。臨床現場の医師が利活用しやすいように付録にWeb動画がついているのもその現れであろう。

　本書が不整脈専門家のみならず，循環器専門医に広く読まれることを願い，本書の著者たちの今後の活躍に心からエールを送りたい。そして「リード・マネジメント」の健全な発展を期待する。

註：イノベーションとは，「技術の革新にとどまらず，これまでとは全く違った新たな考え方，仕組みを取り入れて，新たな価値を生み出し，社会的に大きな変化を起こすこと」（2007年　長期戦略指針「イノベーション25」・内閣府から）

B5・頁288　定価：本体8,500円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-04129-4

顔面骨への手術アプローチ

Edward Ellis III，Michael F. Zide　原著
下郷　和雄　監訳

《評者》鄭　漢忠（北大大学院教授・口腔顎顔面外科学）

少ない労力で安全確実にアプローチする道を指南

　手術で最も大事なことは，どのようにして目的とする場所に到達するかということである。そのためには切開線の設定が大切だということを先輩たちから幾度も教わった。確かにそこに到達する道はいろいろあるかもしれないが，解剖をよく考えるとおのずと決まってくるものだ。この『顔面骨への手術アプローチ』を読んだとき，先輩たちに教わった数々のことが思い出された。臨床は経験だという。いや，それだけではない。この本を読んだ時，いかに多くの先輩たちから最もトラブルの少ない，安全なルートを教わっていたのかということをあらためて知らされた。

　本書は少ない労力で安全確実に目的とする場所に到達する道を指南する書である。正確で豊富な図や写真はさすがに臨床家であるEllis先生ならではのわかりやすさである。随所にちりばめられているキャダバーを用いた重要な解剖単位の剖出写真は非常に参考になるものと思われる。また，何より訳者の正確な日本語は素晴らしく，とても読みやすい内容に仕上がっている。

　本書は研修医のみならず，専門医をめざす若手医師・口腔外科医にふさわしいと同時に中堅の医師・口腔外科医にとっても有用な書物であることは間違いなく，顔面骨の手術を行う全ての医師・口腔外科医にとって必読の書といっても過言ではない。自分自身の不得手な領域では目からうろこの世界が広がっており，自分自身が得手とする領域においても新たな発見がそこにある。

　近年，手術書を穴がうがつほど読まずに手術に臨む若手医師・口腔外科医も少なくないと聞く。手術書をいつも手元に置いて，繰り返し読むことにより手術手技はようやく上達するものである。若手もベテランもぜひこの書を手元に置いていただき，より良い手術をめざしていただきたい。

A4・頁272　定価：本体20,000円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-03951-2

高齢者ERレジデントマニュアル

増井　伸高　著

《評者》関口　健二（信州大病院特任教授・総合診療科長）

スタンダードな高齢者救急診療を体で覚えられるマニュアル！

　良質な研修病院で研修を行うことのメリットは何でしょう。僕が米国臨床留学で感じたそのメリットとは，「十分な知識や経験がなくても，その施設でルーチンとなっている診療がスタンダードな診療であるため，それらを体で覚えられること」でした。

　僕が20年前に経験した初期研修では，必ずしもスタンダードな診療がルーチンになっているとは言いがたく，バイブルとしたのは『ワシントンマニュアル』でした。ボロボロになるまで使い続けたワシマニに何度救われたことか。20年を経た今，良質なマニュアルが数多く出版されるようになって，研修医にとってはどこででもスタンダードな診療がやりやすい状況になったと言えると思います。

　しかし，高齢者診療はどうでしょう。高齢者は複雑で非典型的で，おまけに予後が悪い。フレイルな高齢者であればなおさらです。しかし「複雑であるがゆえに予後が見えにくい」と言うこともできます。「予後が見えにくいので，スタンダードな診療が提供されていなくても気付かれにくい」という側面があるのです。でも，多くの医療者は気付いているはずです。「もう少し何とかできたんじゃないか」と。

　人類の歴史上，未曽有の超高齢社会を現在進行形で経験し...