【interview】

DELTAプログラムで見直すせん妄ケア

小川 朝生氏（国立がん研究センター先端医療開発センター精神腫瘍学開発分野長/同センター東病院精神腫瘍科長）に聞く

　高齢化が進む近年，急性期の病院ではせん妄のリスク因子を持つ患者が増加している。2020年の診療報酬改定では急性期病院を対象とした「せん妄ハイリスク患者ケア加算」が追加された^1）。本加算の策定に当たっては，多職種せん妄対策・教育を目的とするDELTA（DELirium Team Approach）プログラムがベースとなっている。同プログラムを開発した小川朝生氏に，診療報酬改定により起こる現場の変化や，せん妄ケアを行う看護師に求められる実践とその教育について聞いた。

――せん妄ハイリスク患者ケア加算によって看護現場ではどのような変化が起こると考えていますか。

小川　以前からせん妄対策を行う看護師はもちろん，せん妄対策に二の足を踏んでいた看護師にとっても追い風となるでしょう。これまで病院が組織立ってせん妄対策に取り組むには，チェックリストの確認が増えることによる看護師の負担増などの問題が無視できませんでした。今回の診療報酬改定は，看護師がせん妄ケアに積極的に取り組む後押しになると期待しています。

せん妄は精神的な問題ではなく身体的な問題

――医療安全を重視したせん妄対策が現在，多くの病院で行われています。せん妄対策について小川先生はどのような点に問題意識をお持ちですか。

小川　せん妄の予防や早期発見・対応を看護師が十分に行えていないことです。

　従来，日本のせん妄対策では，転倒・転落を防ぐ医療安全面での環境整備や患者の興奮を鎮めるための声掛けなど，「せん妄になってしまった後の問題行動への対処」が中心でした。一方海外では，せん妄ケアは予防こそが最も効果的であると1990年代から言われており，せん妄予防の効果を示す経験やエビデンスが蓄積されています^2）。それに対し日本では，せん妄の起こりやすいリスク因子に対する予防的なケアと，定期的なアセスメントによる早期発見・対応への理解が今なお不足していると言わざるを得ません。

――つまり，せん妄対策に取り組むためにまずはせん妄に対する認識のアップデートが必要ということですね。

小川　はい。せん妄とは意識障害であり，身体の問題だと認識することが大切です。せん妄は身体的な問題から引き起こされる症状であるにもかかわらず，症状だけを見て精神的な問題だと決めつけてしまうケースが多くあります。そのため「せん妄への対処法は，不穏の患者を寝かせるだけ」「身体拘束をするしかない」などの誤解が生じているのが現状です。

　今回の診療報酬改定を機に，特に急性期病院において，身体的な問題に目を向けたせん妄ケアが行われることを願っています。

リスク因子を知ることでケアに生かす

――急性期病院で高齢者がせん妄を発症する主な原因は何ですか。

小川　不適切な薬剤処方と，不十分な症状の評価が考えられます。せん妄の原因が薬剤であるケースは，数ある発症原因の中でも約3割を占めています^{3, 4）}。患者の不眠時におけるゾルピデムなどの超短時間作用型睡眠薬の処方や，ベンゾジアゼピン系薬のクリニカルパスへの導入によってせん妄が引き起こされているケースは珍しくありません。

　また，脱水や痛みなど患者の症状に対しては，看護師による予防と早期発見・対応が不可欠です。せん妄への理解を深めることで，リスク因子を見逃さずとらえることができます。

――せん妄が起こるメカニズムと原因を踏まえて，看護師に期待される役割は何でしょう。

小川　多職種によるコミュニケーションを取り持つことです。薬剤選択の相談時や投薬の指示決定時には医師との話し合いが大切です。

――薬剤師との連携も重要になりそうです。

小川　その通りです。薬剤師とのかかわりとしては，薬を使用した患者の睡眠リズム等の変化をフィードバックしたり，患者とのコミュニケーションの橋渡しをしたりする役割を担うと良いでしょう。...