【寄稿】

ICT活用で病院から在宅患者を見守る
COVID-19を契機に医療・介護連携の加速を

織田 良正（社会医療法人祐愛会織田病院 総合診療科 部長/連携センター）

　佐賀県西南部の鹿島市（人口約3万人）に所在する当院（111床）は，佐賀県南部医療圏に属し，急性期から在宅医療まで担っている。当二次医療圏は全国平均より高齢化が進展しており，85歳以上の救急搬送患者，新規入院患者が急増している。当院の入院患者における85歳以上の割合は年々増加する傾向にあり，2019年度は27.9％となった。85歳以上の患者は要介護，認知症の割合がいずれも高い。自宅での生活に安心して戻るには，退院前後におけるかかりつけ医や多職種との連携はもちろん，各患者の必要に応じたケアを入院中だけでなく退院後も継続することが重要になる。本稿では，入院時から退院後の生活を見据え，ICT（Information and Communication Technology）を用いて医療・介護連携を図る当院の取り組みを紹介する（図）^1）。

図　急性期医療から在宅医療まで担う織田病院におけるMedical Base Campの位置付けと，ICT活用例（クリックで拡大）

病院を「基地」に見立て，チームで在宅医療支援を実施

　高齢者の独居世帯，老老介護の世帯では，退院した後に入院中のケアが途切れてしまうことで，退院後すぐ再入院となるケースが少なくない。

　そこで当院では2015年9月から，地域の医療機関と連携を図る，院内の「連携センター」の中に退院直後の在宅医療支援を行うチームを結成した。同チームは，医師，訪問看護師，理学療法士，医療ソーシャルワーカー，ケアマネジャー，訪問介護士の多職種で構成される。「病院を基地（Base Camp）と見立て，基地である病院から地域へ訪問する」との意味を込めて「Medical Base Camp（MBC）」と名付けた。患者が退院すると同時に多職種が在宅医療へ移行するための支援を行うことで，入院医療から一貫した治療とケアが実施できるようになった。

　MBCの結成による退院直後の在宅医療支援に加え，85歳以上の高齢者も安心して在宅での生活に戻ることができるよう，当院ではICTを積極的に活用している。ICTによる在宅医療支援や在宅見守りシステムは大きく次の4点である。

◆クラウド型電子カルテの導入

　MBCチームは，在宅医療の現場においてクラウド型電子カルテを使用し，診療録などの記録を現場で直接入力できるようにしている。クラウド型電子カルテを使用することで，在宅の現場でカルテ記載や処方箋の発行が可能となり，業務時間の短縮につながっている。

◆GPS（Global Positioning System）の動態管理による訪問業務の見える化

　MBCチームが属する連携センターに80インチの大型モニターを設置しており，モニターに映し出された地図上に在宅患者宅をマッピングするとともに，訪問スタッフが使用するタブレット端末のGPSを利用し，スタッフの位置情報を画面上で把握できるようにしている。位置情報を「見える化」することで業務の効率化や，患者宅からの緊急連絡など，状況に応じた対応が可能となっている。

◆ビデオ通話システムによる在宅見守り

　2016年10月から企業（株式会社オプティム）と共に，スマートデバイスとバイタルセンサーなどのICT機器を用いた在宅見守りシステムの実証実験を本格的に開始している。「在宅での生活をいかにサポートするか」に主眼を置き，高齢者も安心してICTを利用でき...