がんゲノム医療の明日を考える

対談・座談会小山隆文，小峰啓吾，釼持広知，岡本浩明

2020.06.29

【座談会】

がんゲノム医療の明日を考える

小山隆文氏（国立がん研究センター中央病院先端医療科医員）＝司会
小峰啓吾氏（東北大学病院腫瘍内科助教）
釼持広知氏（静岡県立静岡がんセンターゲノム医療支援室部長/呼吸器内科医長）
岡本浩明氏（横浜市立市民病院呼吸器内科長（部長）/がんセンター長）

　次世代シークエンサーを用いたゲノム解析によるがん遺伝子パネル検査（以下，パネル検査，註1）が，2019年6月に保険適用となった。本検査によって治療法が見つかる可能性もあり，がん患者の希望の光として期待される。一方で，海外の報告では遺伝子異常にマッチした治療に結び付く割合は10～20％^1）と，現段階では決して高くない。また，検査実施可能な施設が，がんゲノム医療中核拠点病院・拠点病院・連携病院（図1）に限られるなどの背景もあり，がんゲノム医療に対する正しい理解が医療者の間にも十分に浸透していないとの指摘もある。

図1　がんゲノム医療の提供体制（2020年4月現在）（『がんゲノム医療遺伝子パネル検査実践ガイド』14頁より改変）

　今回，国立がん研究センター中央病院の小山氏を司会に，それぞれの指定医療機関の立場からがんゲノム医療に携わる4人の座談会を開催した。保険収載から1年が経過して見えてきた実情，および今後の在り方を議論する。

小山　OncoGuide™NCCオンコパネルシステム（以下，NCCオンコパネル）と，FoundationOne^®CDxがんゲノムプロファイル（以下，F1CDx）が保険収載となり，専門性の高いがんゲノムの検査結果が実際の診療（図2）として提供されるようになってから，1年が経過しました。この1年間，試行錯誤しながらがんゲノム医療を行ってきた施設も多いのではないでしょうか。

図2　パネル検査の大まかな流れ

中核拠点病院，拠点病院，連携病院でのみ検査実施が可能。指定医療機関でない場合は，近隣の指定医療機関へ問い合わせる必要がある。

　今日は，がんゲノム医療中核拠点病院（以下，中核拠点病院）の立場から東北大学病院の小峰先生，がんゲノム医療拠点病院（以下，拠点病院）の立場から静岡県立静岡がんセンター（註2）の釼持先生，がんゲノム医療連携病院（以下，連携病院）の立場から横浜市立市民病院の岡本先生にご参集いただきました。現場の最前線を知る皆さんが感じた“本音”を語り，これからのがんゲノム医療の方向性を議論したいと思います。

保険収載から1年　実施状況から今を読み解く

小山　まずは皆さんの施設で行われているパネル検査の現状（表）を共有しましょう。連携病院の岡本先生からお願いします。

表　座談会参加施設におけるパネル検査の実施状況（クリックで拡大）

岡本　当院全体の受診者の内訳では高齢者が多いものの，がんゲノム外来に限れば年齢中央値が55歳と，比較的若い方が受診しています。当院ではがんゲノム医療に対応するため「がんゲノム部会」を新たに立ち上げ，月1回，各科の代表に参画いただきながら，パネル検査の適否については毎週各科で検討しています。

　がんゲノム外来を受診した35例のうち，エキスパートパネル（註3）を経て治験候補が推奨された症例は17例でした。

小山　エキスパートパネル後の治療方針の決定には，どのようなプロセスを経るのでしょう。

岡本　診療科の主治医も参加必須のエキスパートパネルでの議論を踏まえ，最終的にがんゲノム外来を受け持つ私から，全ての患者さんに結果をお伝えしています。途中でPS不良となった例もあり実際に治験の紹介をしたのは7例でしたが，残念ながら治験エントリーは0例でした。

小山　ありがとうございます。拠点病院の事情はどうでしょうか。

釼持　当院では，検査の同意説明を行い病理標本が検査に耐え得るか（腫瘍の部位が最低20％）をチェックする1次外来と，実際にパネル検査をオーダーするかを決定する2次外来に分けて対応しています。がんゲノム医療の専門外来を設置していないため，同意取得から結果説明まで，図2の行程全てが各診療科で行われています。基本的には標準治療の終了が確認できれば，外来を受け持つ医師は誰でもパネル検査を提出できる状態です。

小山　検査数の推移はいかがでしょう。

釼持　2020年4月30日時点で134例のパネル検査がオーダーされました。2020年以降は月に10～20例のペースで提出されており，増加の傾向が見られます。治験エントリーは1例のみでした。

小山　中核拠点病院の立場から小峰先生，お願いします。

小峰　2020年4月30日時点で計166例にパネル検査をオーダーしました。エキスパートパネルは週1回，1時間のwebカンファレンスで行い，1回当たり5～20例を検討しています。当院でも増加の傾向が見られます。当院で検査を提出した件数のうち，エキスパートパネルの実施件数は自施設症例が133例，連携病院からの症例が58例です。治験に結び付いた症例は7例でした。

小山　小峰先生ありがとうございます。

　最後に，当院の状況をお伝えします。2020年4月30日までにパネル検査がオーダーされた症例は318例，エキスパートパネルを実施した自施設症例が275例，連携病院からの症例が436例となります。院内症例のうち，治験に結びついたのは10例です。

小峰　国立がん研究センター中央病院でも治験エントリーは10例なのですね。もう少し多いのかと想像していました。

小山　私の印象ではありますが，フォローアップの期間が長くなれば治験に結びつく症例も増加する可能性があると考えています。一方当院では，遺伝子変異が参加の条件になっていない治験もあるため，パネル検査を受けずに治験に参加する症例もあります。

岡本　表を見て気になったのですが，東北大学病院，静岡がんセンターは当院と同じく，NCCオンコパネルに比べてF1CDxを多用されています。使い分けの基準を具体的に設定していますか。

釼持　家族性腫瘍が疑われる患者さんに対しては，NCCオンコパネルを推奨していますが，使い分けの判断は個々の医師に委ねています。ただ，F1CDxは324種類の遺伝子が探索対象（NCCオンコパネル：114種類）となることや，コンパニオン診断の機能も有していることから，使用例が多いのだと推測しています。

小峰　当院も明確な使い分けの基準を設定していません。釼持先生と同様の傾向もあるかもしれませんが，当院ではF1CDxが先に提出可能となった点も影響していると思います。国立がん研究センター中央病院はどうですか。

小山　同様に個々の医師の判断に委ねていますが，NTRK融合遺伝子が比較的多く報告されている唾液腺がんなどではF1CDx，検体が少ない症例ではNCCオンコパネルを選択することがあるように思います。

　ちなみに主治医の関心はいかがでしょう。診療科による偏りはありますか？

岡本　あると思います。積極的にコンサルトをしてくれる婦人科の症例が約半数を占めていますね。

釼持　当院では症例の70％（92例）が消化器内科，その多くが胆膵系のがんです。次いで多い診療科は呼吸器内科で18％（24例）となっています。各診療科のパネル検査提出への慣れも提出数増加の要因の一つと感じます。

小山　胆膵系が多い理由はどうお考えですか。

釼持　がん種の特性上，標準治療の終了が早いため，PSの良い患者さんが多いからだと思います。もっとも，消化器内科の患者の総数自体は消化管由来のがんが圧倒的に多いですが，これらのがんには標準治療が多段階に設定されているために，対象とはなりづらい印象があります。

小山　ありがとうございます。では，東北大学病院での内訳はどのようになっていますか。

小峰　腫瘍内科が最初に検査の提出を始め，次いで乳腺外科や婦人科の提出も増えました。小児科や呼吸器内科の提出もよくあります。最も多い診療科は腫瘍内科の104例（63％）ですね。

小山　なるほど。当院は，パネル検査開始当初から肝胆膵内科，消化管内科，乳腺・腫瘍内科，呼吸器内科と，臓器の隔たりなく提出されている印象です。臨床研究や先進医療としてパネル検査が導入されたので，経験値が積み重なった結果かと思います。やはり患者さんに資する検査の数を今後さらに増やしていくためには，院内においてパネル検査に対する各診療科の理解を深めることが欠かせませんね。それには，がんゲノム医療に対する正しい理解を持った人材の育成も急務と言えるはずです。

課題は医療者の認知度向上と早急な人材育成・確保

小山　とはいえ，がんゲノム医療は主治医科だけでなく，腫瘍内科や遺伝診療科，病理部，基礎研究者，遺伝カウンセラー，看護師，薬剤師，臨床検査技師など，さまざまな医療職，また事務系職員がかかわって実施されるため，適材適所の人材を集めるには課題が山積みです。広範な領域から人材を集めるために，何が求められると考えますか。

岡本　院内の協力体制の確立です。当院は全ての疾病を扱う総合病院であり，他の診療科を巻き込むような大掛かりなシステムは事務方と協働しなければなりません。保険収載されたおかげで，多くの事務職員とコメディカルが当院のがんゲノム医療をバックアップしてくれています。

　その一方で，課題は医療者の認知度です。院内の全員にがんゲノム医療をある程度理解してもらうにはまだまだ高い壁があります。また，当院のがんゲノム外来は発足から9か月です。試行錯誤しながら私一人で対応してきましたが，いずれ処理能力が限界を迎えるでしょう。がんを扱う診療科にも分担し仲間を順次増やしていく予定です。

釼持　以前は当院も連携病院の立場でしたので，岡本先生の状況はよく理解できます。連携病院こそ，がんゲノム医療に対して興味を抱く人材を増やさなければ，今後の体制維持は難しいと考えます。そのため連携病院に比べれば余力のある中核拠点病院や拠点病院が中心となって，医療者の興味関心を高めるような教育活動を積極的に行うべきです。

小山　同感です。私も直接顔を合わせるようなコミュニケーションが大切と感じ, 施設訪問や講演会などをしていますが，その機会がまだまだ十分ではないように思います。全国にがんゲノム医療を広めていくには，医師一人にかかる負担をできる限り減らさなければなりません。東北大学病院ではがんゲノム医療に関連する教育・啓発活動を進めているとお聞きしました。どのような活動に取り組まれているのでしょう。

小峰　当院ではエキスパートパネルを教育の場としてもとらえ，将来がん専門医療者をめざす大学院生のカリキュラムの一つに加えています。エキスパートパネルに直接参加し，がん薬物療法専門医や臨床遺伝専門医，また各診療科の専門家によるハイレベルな議論を体験することは，がんの分子生物学的な理解を深めるために非常に効果的だと思います。

　また，エキスパートパネルの開催前には，ファイル共有システムを用いて，検査会社のレポートやがんゲノム情報管理センター（C-CAT，註4）の調査レポート（図3），また当院独自に作成したレポートなどを事前に供覧し，エキスパートパネルに参加する連携病院の医師たちも閲覧できるよう工夫しています。各自，症例に対するコメントもシステム上でできるため，誰もが能動的に参加可能な体制です。

図3　C-CAT調査結果の例（文献2より）

C-CATが臨床的意義付けを調査したレポート。調査結果には，遺伝子異常と対応する候補薬についてのエビデンスレベル，薬剤到達性，候補となる治験情報などが複数ページにわたって記載される。患者情報は架空例。

小山　積極的に参加できる体制は素晴らしいと思います。今後，改善していきたい課題はありますか。

小峰　人材の確保です。日進月歩で進むがんゲノム医療の最新知識をアップデートし続けることは難しく，さまざまな診療科の医師や他職種の参画によって何とか運用できている状況です。加えて，エキスパートパネルの開催には入念な事前準備が必要となるため，現場は疲弊しています。この体制をいつまでも維持できるとは考えにくいため，人材の確保は急務でしょう。

釼持　個人的なアイデアではありますが，人材確保のために子育て世代をはじめとしたフルタイムで働きづらい医師にがんゲノム医療に参加してもらうことを画策しています。緊急の呼び出しなども少なく比較的フレキシブルな勤務体系ですし，昨今の情勢を受けて始まったリモートワークでも，柔軟に対応できているとの声も聞かれました。

小峰　それは妙案かもしれませんね。さらに追加で考えたいのは業務効率の問題です。エキスパートパネルを開催して効果の見込みが少ない薬剤を厳密に排除していく過程ももちろん大切です。けれども検査数がさらに増えていくと考えられる今後は，どこかで線引きをしなければがんゲノム医療体制自体がパンクしてしまうのではと危惧しています。

小山　おっしゃる通りです。それを防ぐためにも各施設で行う業務を標準化するなどの対策が必要だと考えています。例えば，アノテーション情報（註5）を全国で共有できるようなシステムがあれば，エキスパートパネルの負担も格段に減り，業務効率もアップするはずです。こうしたシステムの統合が，がんゲノム医療体制の維持のために今後求められていくでしょう。

治療アクセス率を高める工夫

小山　では，患者さんが最も期待する治療へのアクセスについて議論を進めます。C-CATレポートなどで治験情報が示された場合，皆さんはどのように対応していますか。

釼持　まずは治験が実施されているかどうかを各診療科が個別に企業へ問い合わせています。また，細かい適格基準なども各企業に問い合わせなければ情報を得ることができないため，人的リソースを割かなければならず，非常に手間の掛かる作業です。現在は問い合わせ後の情報をまとめたリストを独自に作成し始めています。

小山　東北大学病院はいかがですか。

小峰　エキスパートパネルで検討する症例全てについて，提示された治験に登録可能かどうかを中核拠点病院である当院のみで確認するのは業務量から考えると困難です。そのため，「Aという方法をお勧めします」という形にまでエキスパートパネルの提言を落とし込むことにより，治験情報の詳細な確認は患者さんの主治医に依頼しています。したがってエキスパートパネルへの主治医の参加は必須条件です。

小山　主治医への返却レポートにはそこまで手を加えているのですね。

　当院は，第I相試験から第III相試験まで含めた当院で実施中の治験情報をリスト化し，1か月に1回アップデートして連携病院に情報共有しています。岡本先生，使い勝手を率直に教えてください。

岡本　リストの情報はとても参考にしています。しかしながら，どうしてもリスト作成時のデータになってしまいますので，リアルタイムの治験状況を反映したものではありません。リストに挙げられている情報が1か月後，2か月後にはどう変化しているのかは結局手作業で調べなければならないのです。リアルタイムで共有できるシステムはできないものでしょうか。

小山　薬剤開発は競合する薬剤も多いことから治験情報自体の機密性が高く，情報公開が難しい部分ではありますよね。特に第I相試験の情報はあまり表に出しにくいはずです。

岡本　治験情報を広くオープンにする必要はないと考えます。しかし，例えばエキスパートパネルに参加した施設に絞った上で，パネル検査終了後半年以内に新規の治験情報や登録再開情報が更新された場合は，治験がヒットした患者さんが所属する施設に自動的に情報開示してもらう，もしくは該当施設の医療連携室にだけ情報共有するなどの限定的な運用はあり得ると思います。これまでのように治験を実施する企業と病院があまりにも守秘義務にこだわり過ぎると，登録可能な患者および主治医は何も情報を得られず，結果として薬の開発が遅れます。今後は企業と治験実施施設が互いに歩み寄る姿勢も必要です。

釼持　クラウド上にリアルタイムの治験情報をアップし，その情報にアクセスした人のログを追跡できるように工夫するなど，診療以外への利用を限定するシステム構築も一案ですね。

小山　とてもいいアイデアだと思います。ただその一方で，企業にグローバル基準と離れた情報開示などを強く要請し過ぎてしまうと，企業側が「日本で治験をしなくてもいいのでは」と考える恐れもあり，患者さんの治療へのアクセスにも大きな影響を及ぼします。医療者の意図をうまく伝えつつ，企業の意見も尊重するような絶妙なバランス感覚が求められますね。

＊

小山　本日はありがとうございました。今後の抱負を一言お願いします。

岡本　当院のがんゲノム医療はまだまだ改善すべきことがたくさんあります。本日の先生方の話を聞き，まずは院内でがんゲノム医療に取り組む仲間を増やすことが急務だと改めて実感させられました。がんゲノム医療の院内での認知度を高め，患者さんに貢献できるように努めたいと思います。

釼持　がんゲノム医療は多職種がかかわり，他施設も巻き込んだ大きな取り組みです。より良いシステムの構築はもちろんですが，岡本先生のおっしゃるように，がんゲノム医療に興味を持つ方を増やすことが何よりも大切です。中核拠点病院となった今，教育活動にも注力していきたいと考えます。

小峰　がんゲノム医療に取り組むに当たり，皆が同じように悩むポイントは必ず存在します。しかしながら，今後新たに参画する施設がこれまでと同じ壁にぶつかり，個々に試行錯誤していては，有益な医療が患者さんに十分に行きわたらない可能性も出てきます。これからは先駆的な病院が情報を公開しながら全国の体制を整備していくことが重要でしょう。

小山　小峰先生と同じように，私もがんゲノム医療のさらなる発展にはボーダーレス化が必要だと考えています。臨床情報，病理情報，遺伝子情報を限定的な施設で共有していたこれまでの慣習を打破し，全国の病院と情報を共有できるシステムの構築が理想かと思います。しかしながら，関連する企業の理解および協力を仰がなければならない部分が存在するのもまた事実です。がんゲノム医療にかかわる皆が一丸となれる明日を期待しています。

（了）

註1：次世代シークエンサーを用いて多数の遺伝子を一度に解析する検査は，「マルチプレックスコンパニオン診断」「がんゲノムプロファイリング検査」に大別される。本稿においては後者を「パネル検査」として用いる。
註2：2020年4月より中核拠点病院化
註3：パネル検査の結果に基づいて多方面の専門家が協議する会議のこと。
註4：パネル検査により得られたゲノム情報を臨床情報とともに集約し，診療や研究開発に利活用するためのデータベースの構築・管理・運営を行う組織。
註5：次世代シークエンサーから出力される検体の塩基配列から臨床的意義のある塩基配列を抽出し，エビデンスレベルの確認などの医学的解釈を行うこと。

◆参考文献・URL
1）Nat Med．2017［PMID：28481359］
2）国立がん研究センターがんゲノム情報管理センター．C-CAT調査結果の説明資料．