【寄稿】

トラウマインフォームドケアが変える患者―医療者の関係性

川野 雅資（奈良学園大学保健医療学部看護学科 教授）

　トラウマインフォームドケア（以下，TIC）は，トラウマを理解するための3つのE（表1），そしてTICを実践するために必要な4つの仮定，6つの原理，10のガイダンス（表2）への組織的な取り組みを指す。安全性，信頼性，透明性のある組織を醸成しつつ，患者の宗教的信念，性的指向，社会経済状態，言葉遣い，地域性などの文化に敏感となるよう，スタッフと患者が協働して互いにエンパワメントすることが目的である。

表1　トラウマの理解

表2　トラウマインフォームドケアの実践に必要な要素

米国の精神科医療の歴史からTIC研究をひもとく

　TICに関連する研究をさかのぼると，1980年代より文献が散見され，次の3つの特徴が確認できる。①虐待を受けた母親と，その母親から誕生した乳幼児の成育に否定的な影響があること^1），②4つの心理的影響（外傷的な性化，裏切り，スティグマ化，無力感）が虐待を受けた子どもに与えられること^2），③成人の精神科入院患者100人のうち，大多数（81％）が身体的・性的虐待を受けており，その3分の2は小児期に虐待を受けていること^3）。その後，2000年代中盤にかけて，一般米国人^{4, 5）}および，精神障害者のトラウマ的体験の実態調査^{6, 7）}，入院中に精神科医療の場で受けた虐待・再トラウマ体験の実態調査^{8, 9）}など多くの実態調査研究が発表された。これらの調査研究から，一般米国人の多くが，そしてほとんどの精神科病院の入院患者がトラウマ的な体験をしていること，さらには，入院中に再トラウマ体験を受けていることが明らかになった。

　また，1998年に米国の代表的な医療保険会社であるカイザーパーマネントと米国疾病予防管理センター（CDC）が共同で行った大規模研究（n＝9508）の結果が与えた影響も大きい。この研究は，虐待，家庭問題，ネグレクトなどをはじめとした小児期逆境的体験（Adverse Childhood Experiences：ACEs）と，成長後の健康上のリスク（疾患・障害・社会問題など）との関連性に焦点を当てたもので，ACEsが身体的・精神的健康や物質依存，自殺念慮・企図，パートナー間暴力などに長期にわたって影響を及ぼすことを明らかにした。

　他方，米国では1990年代から2010年代にかけて精神科医療における強制入院および隔離・身体拘束に対する代替方法の研究と実践も行われてきた。隔離・身体拘束の安易な適用，エビデンスに基づかない診療，訓練を受けていない医療者による実施，非人道的な対応，患者，医療者双方が事故や生命の危険にさらされていることなどが報告されていたからである。また，人権，倫理の視点からも，強制的ではない治療や看護をめざすCohesion freeをうたい，法的にも厳しいガイドラインを示して隔離・身体拘束の削減に努めた。

　さらに，米国精神保健協会（MHA）によるPosition Statement 24では「隔離と身体拘束は何も治療的な価値がなく，人々を情緒的・身体的に傷つけ，死につながることさえある」と厳しい指摘がなされた。そのため現在は，米国の多くの精神科病院が隔離・身体拘束をなくしている。これらの背景があり，2014年に米国薬物乱用精神保健管理局（SAMHSA）はTICの手引きを発表し，2018年に日本語に訳出された^10）。

日本におけるT