【寄稿】

「愛する地域で最期まで過ごす」を実現する戦略
宮城県登米市の緩和ケアアウトリーチ活動から

田上 恵太（東北大学大学院医学系研究科 緩和医療学分野／やまと在宅診療所登米 緩和ケアチーム）
和田 布由美（やまと在宅診療所登米 緩和ケアチーム）
北山 真理（やまと在宅診療所登米 緩和ケアチーム）
佐藤 麻美子（東北大学大学院医学系研究科 緩和医療学分野／やまと在宅診療所登米 緩和ケアチーム）
田上 佑輔（やまと在宅診療所登米 緩和ケアチーム）

　東北地方は慢性的に医療者が不足しており「緩和ケア均てん化」実現への道はまだ遠い。そこで東北大学病院緩和医療科（以下，当科）は，緩和ケア専門家が不在の地域における医療機関と連携し，緩和ケアに関するアウトリーチ活動を2018年から行っている。本稿では宮城県登米市の実践例を中心に，現場の多職種の声も交え紹介する。

専門的緩和ケアに関するアウトリーチ活動の現状

　アウトリーチ活動とは，地域医療の中心的役割が期待されるものの，専門性が求められる診療のスキルや知識がまだ十分でない医療機関に対し，専門家が定期的に訪問して共に診療にかかわりながら専門性の向上を図る活動である。専門的緩和ケアアウトリーチ活動の有効性や教育面の効果は世界中で実証されており，本邦でも「緩和ケア普及のための地域プロジェクト（OPTIMプロジェクト）」で検証されてきた。これまで，ソーシャルネットワーキングサービス（SNS）などで，緩和ケアに関する勉強会の開催や短期間の診療支援，WEBを用いた症例検討会に関する記載を目にしてきたが，一方向性のアプローチは地域の実情に沿わない場面も見受けられた。また，診療支援や症例検討会の中には，中長期的な戦略がないために，いつの間にか消滅しているものもあった。

　がん緩和医療に関する地域連携では「顔の見える関係」が最も重要な因子とされ，話す機会を重ねることで信頼関係を構築することが重要と報告されている^1）。現地に定期的に赴き，共に診療を行い，地域の問題を同じ目線で話し合う中で信頼関係を築くことの大切さを実感している。

　「緩和ケアの専門家が外勤や出向するのと何が違うの？」と思われる方もいるだろう。私たちが展開しているアウトリーチ活動は，外勤や出向と何が違うのだろうか。今回紹介する宮城県登米市の他，当科では鹿児島県の徳之島（徳之島徳洲会病院緩和ケアチーム）などでアウトリーチ活動を行っている。両地域に共通する活動の契機は，「自身や大切な人が老いて病気になったとき，地域で安心して暮らせるのか。緩和ケアや終末期ケアを受けられるのか」という問題意識，言い換えれば地域に対する愛と危機感である。

　なお，アウトリーチ活動を始めるに当たり当科では，協働できるキーパーソンを地域で設定してもらった上で，戦略的・計画的に活動内容の検討を進めている。「自分たちの地域でも行ってほしい」との要望も受けることがあるが，私たちは地域のニーズや実情に即したアウトリーチ活動をめざしており，共に成長できる活動かを踏まえ協力していくことを考えている。

知識やスキルの伝承を現場に出ていかに行うか

　さて，私たちがアウトリーチ活動を開始した登米市には，緩和ケア病棟などのリソースがもともとなく，地域の中核病院は救急対応やアドバンス・ケア・プランニング（ACP）を行っていない高齢者の対応で疲弊気味だった。さらに，病院の再編・縮小の重点地域に指定され，緩和ケアの専門施設が新設される見込みも少なかった。

　そこで「自宅や施設で安心して終末期ケアや緩和ケアを受けられる町，登米」を合言葉に，2018年から当科によるアウトリーチ活動を始めた。当科の医師が市内のやまと在宅診療所登米（以下，診療所登米）に週に1～3日出向き，現地の医療者と共にベッドサイドで知識やスキルを伝授している。と同時に，私たちも地域について学んでいるのだ。

　診療所登米では，「将来の地域医療や生活を考える，推測する，準備する」をテーマに地域の医療・福祉関係者を対象とした聴衆参加型の勉強会を月に1～2回のペースで開催している。

　笹川保健財団から助成を受ける2020年度は，県外から4人の講師を招聘し，「地域のこれからをより考える」ための企画を開催する予定である。本企画は勉強会の開催だけにとどまらないのが特徴だ。勉強会の翌日，講師と共に実際に地域で実臨床を行い，知識やスキルの伝承を行う。

　教育の他に研究も進めている。例えば，終末期の特異的な症状に対応しやすい常備薬を，訪問看護師・薬剤師と相談しながらリストアップし（登米には夜間・休日に開いている薬局がない），がん治療の有害事象や有症時対応を在宅医療で担うシステム構築などを行い，研究を通してその効果を検証している。

　地域のアウトリーチ活動には多職種の関与が欠かせない（写真）。以下で，診療所登米に勤務するスタッフの声を紹介したい。

写真　多職種で地域の緩和ケアを支える

前列左端・診療アシスタントの北山真理氏，後列左から2人目・管理栄養士の和田布由美氏，前列右から2人目が田上恵太氏。他，訪問薬剤師，医療社会福祉士，やまと在宅診療所登米運営のカフェのシェフら。やまと在宅診療所登米のカフェで多職種ミーティングを月に数回行い，地域の課題などを本音で語り合う。

地域の方と共に考える場を創る

◆非医療者の視点で緩和ケアと看取りを考える

　「誰かの役に立ちたい！」。医療者でない私が東日本大震災をきっかけに当診療所の診療アシスタントとして働き始めた理由です。今まで医療や介護にかかわることが一切なかった私にとって，訪問診療や自宅での看取りは未知の世界。「人は誰でも死を迎える」ことを初めて身近に感じ，死生観が変わりました。

　登米市内に緩和ケア病棟はありません。地域の方が入院して緩和ケアを受けられる病院まで車で1時間以上かかります。自宅にいても「何かあったらどうしよう……」と常に不安を抱えるような状況でした。そんな患者さんやご家族が最期まで安心して自宅や施設で過ごせるよう支援することが，今後の登米の医療に求められます。

　アウトリーチ活動の一環として私は，ACPや症状緩和をテーマにした地域の医療・福祉関係者向けの勉強会を運営しています。今後は，地域の方向けに公民館や介護施設へ出向いて行う，看取りや緩和ケアに関する座談会を計画しています。地域の方と共に命について考える場面では，非医療者の視点も生きると考えています。

　登米市に住んで8年，この土地と人々の温かさを日々実感しています。登米の皆さんが最期まで，この土地で安心して老いていけるよう支えていきたいと思います。

（北山真理）

◆患者さんの食べる喜びを最期まで支える管理栄養士

　当診療所は登米市内で唯一，訪問栄養食事指導を行っており，終末期の患者さんが抱える食事の悩みや困りごとについて対応しています。病気になっても自宅や住み慣れた施設で過ごすためには，家族や施設職員の栄養面への理解と協力が重要です。患者さんや介護者が直面する食事の不安解消に，在宅緩和ケアにおける管理栄養士が担う役割は大きいと感じています。

　大腸がんで腸閉塞を繰り返し，病院で「絶飲食」と言われ退院した患者さんが，「自宅の畑で採れたかぼちゃをどうしても食べたい」と希望され，どうしたらよいか悩む奥さまからの相談が，以前私にありました。当診療所の皆で病態を吟味し，状態に沿った調理法や食事形態を考え，念願のかぼちゃをおいしく食べることができ，本人も奥さまも喜んでいました。患者さんはその数週間後に旅立ちましたが，奥さまから「かぼちゃを一緒に食べることができて幸せだった」との言葉をいただきました。

　食事は「最期まで元気に生きる」ための大切な手段です。人生の最終段階まで，「食べる喜び」「作り支える喜び」を感じながら過ごせる登米にしたいと考え，食事や栄養面の知識やコツを発信しています。積み重ねた成功体験は地域の自信となり，文化として根付き，生きる力を支えるエネルギーになると信じています。

　当診療所はカフェ「coFFee doctors」を運営しており，管理栄養士とすご腕のシェフが協働して地域食材を使用した渾身のランチを提供しています。「困ったらあのカフェに相談に行ってみよう！」と，地域の方が気軽に医療や介護の相談ができる場として，看護師や医療社会福祉士，管理栄養士がお待ちしています。誰もが最期まで「食を通じ愛する登米を五感で感じる」ことを使命に活動を続けています。

（和田布由美）

＊

　本活動も6月で3年目に入る。今後は地域内の絆をさらに強くしていくとともに，地域住民をもっと巻き込んだ活動を展開していくことが目標である。2020年度から筆者（田上恵太）は地元ラジオ局（H@! FM，はっとエフエム）で緩和ケアの情報提供を毎月行うコーナーを担当している。緩和ケアの地域への啓発に前進していきたい。

　緩和ケアや終末期ケアを丁寧に提供し，「在宅緩和ケアを受ければ，地元登米の自宅や施設で最期まで安心して暮らせる」ことを本人や家族はもちろん，医療・福祉関係者に体験してもらうことを何より大切にしたい。一人ひとりの成功体験の積み重ねから，そのノウハウを他の地域に伝えるプロジェクトの構築が，次の新たな目標である。

◆参考文献
1）森田達也，他．地域緩和ケアにおける「顔の見える関係」とは何か?　Palliative Care Research. 2012；7（1）：323-33.