回復期リハビリテーション病棟で医原性サルコペニアをつくらないために

吉村 芳弘（熊本リハビリテーション病院　リハビリテーション科副部長／栄養管理部長／NSTチェアマン）

　サルコペニアは「健康障害のリスクが高まった，進行性かつ全身性の骨格筋疾患」と定義されている。サルコペニアの原因は多岐にわたる。加齢以外に要因がないものを「一次性サルコペニア」，加齢以外の要因によるものを「二次性サルコペニア」と呼ぶ。二次性サルコペニアの原因として低活動（運動不足，廃用，無重力など），疾患（侵襲，慢性臓器不全，炎症性疾患，内分泌疾患，悪液質など），低栄養が指摘されている^1）。

　AWGS 2019による最新のサルコペニア診断アルゴリズムを図1に示す^2）。AWGS 2019では，骨格筋量の測定ができない環境でも「サルコペニアの可能性あり」の診断が可能となった。また，下腿周囲長やSARC-F，SARC-CaIFなどを用いたスクリーニング法の追加や，握力や歩行速度のカットオフ値の変更，SPPBや5回椅子立ち上がりテスト等の身体機能評価の追加，等のアップデートがあった。

図1　AWGS 2019によるサルコペニア診断アルゴリズム（文献2より）（クリックで拡大）

入院中にサルコペニアを新規発症，患者アウトカム悪化へ

　地域高齢者でのサルコペニアの有症率は約10％とされ，サルコペニアがあると転倒・骨折や身体的自立度の低下，認知レベル低下，嚥下機能低下，耐糖能低下，栄養障害，死亡などのリスクが上昇する^1）。

　入院中にサルコペニアが新規発症している。急性期病院の入院高齢者の有症率は17.1～34.7％とされ，サルコペニアがあると術後合併症，消化管縫合不全，肺炎合併症，再入院率や中長期的な全死亡率の上昇などの負のアウトカムと関連する^{3, 4）}。さらに，入院前にサルコペニアを有していなかった高齢者のうち14.7％の患者が，急性期病院での平均10日間の入院治療中にサルコペニアを新規発症していたことも報告されている^5）。当然のことながら，急性期におけるサルコペニアの合併や新規発症は回復期における機能回復を遅延させる。

　回復期リハビリテーション病棟（以下，回復期）はどうだろうか。海外の系統的レビューでは，リハビリテーション病院におけるサルコペニア有症率は約50％であった^6）。われわれの調査でも回復期におけるサルコペニア有症率は約53％であり，ほぼ同様である^{7, 8）}。また，肺炎後の廃用症候群の患者で9割近くにサルコペニアを認め，次いで大腿骨近位部骨折，脳梗塞，脊椎圧迫骨折の順にサルコペニアを多く認めた^7）。回復期におけるサルコペニアの有症率は地域高齢者や急性期病棟と比較して明らかに高い。さらに，回復期のサルコペニア患者は，退院時の日常生活動作（ADL）や嚥下レベル，自宅退院復帰率が悪化する^9）。これらはいずれもリハビリテーションにおける主要なアウトカムである。

　次が重要な点である。回復期リハビリテーション病棟協会が2019年に報告した最新レポートによると，BMIが18.5 kg/m²未満のるい痩の患者が入院中に増加していることが判明した（図2）^10）。私たちの手元のデータベースで検証すると，BMIが18.5 kg/m²未満の患者は9割以上がサルコペニアの診断基準に該当する。推測であるが，本邦の回復期では，入院中にサルコペニアを新規発症する患者が多いのではないだろうか。

図2　回復期リハビリテーション病棟における患者のBMI変化（クリックで拡大）

平均年齢は76.5歳。BMI 18.5 kg/m2未満の患者が，入棟時21.6％から退棟時23.0％に増加している。

　回復期の患者の半数超がサルコペニアを罹患しており，入院中に多くの患者がサルコペニアを新規発症している可能性がある。さらに，サルコペニアは機能的アウトカムの改善を損なう可能性がある。日常診療の患者評価や介入効果判定にサルコペニアの項目を導入し，機能障害や生活能力の低下に対するリハビリテーションだけでなく，サルコペニアの治療を同時に行うべきであると考える。

どうして医原性サルコペニアが病院で生じてしまうのか

　医原性サルコペニアとは医療行為，特に入院に関連するサルコペニアを指すことが多い^11）。その意味では「入院関連サルコペニア」あるいは「病院関連サルコペニア」と呼ぶほうが語感的に無難かもしれない。しかし，本稿では医療者だけでなく患者，家族，地域への啓発の意味を込めて，あえて「医原性」という言葉を用いる。

　医原性サルコペニアとは何か。これを具体的に説明するために，廃用症候群を例に挙げる。廃用症候群は，「過度の安静」によって生じる心身の機能低下である。また，二次的な臓器障害を合併することもある。廃用症候群では，筋萎縮，骨粗鬆症，関節拘縮，起立性低血圧，深部静脈血栓症，摂食嚥下障害，褥瘡，便秘，尿路感染症，抑うつなどを認めやすい。廃用症候群は高率に低栄養を合併する^12）。さらに，低栄養の原因として8割に侵襲，4割に飢餓，3割に悪液質を認める^12）。以上より，過度の安静だけでなく，低栄養や不適切な栄養管理も廃用症候群の要因であり，かつ予...