【座談会】 多死社会のグリーフケア 「さようなら」の前から，それぞれのかたちで寄り添う

大西 秀樹氏（埼玉医科大学国際医療センター精神腫瘍科教授） 村上 典子氏（神戸赤十字病院心療内科部長） 坂口 幸弘氏（関西学院大学人間福祉学部人間科学科教授）＝司会

　患者の家族は，がん領域において時に「第2の患者」と呼ばれます。患者の治療への葛藤や，ケアと仕事の両立，そして大切な人に迫る死。治療中から襲ってくるそれらの苦しみは患者が亡くなった後も続きます。『がん患者白書2016（遺族調査編）』では遺族に対するケアの必要性が指摘されました。多死社会を迎える日本で，愛する人を亡くした方々に接する機会の多い医療者ができるケアは何でしょうか。

　心理学の視点からグリーフケアを研究・実践する坂口氏を司会に，遺族ケアを先駆的に行ってきた大西氏，村上氏を迎え，医療者ならではのグリーフケアを検討します。

坂口　生者必滅会者定離。生ある者は必ず滅び，出会った人とは必ず別れる定めにあるという仏教の教えです。人との別れ，特に死別は避けられない苦難です。喪失の苦を少しでも緩和するために，緩和ケア病棟やホスピスをはじめとする医療機関でも，残された人へのケアがさまざま行われています。

大西　私が遺族を診るようになった2000年ごろは，患者さんやマスコミからの遺族ケアやグリーフケアへの要請に医療者の関心が追いついていませんでした。近年は医療者の関心が高まってきた実感があります。

村上　私が携わる日本DMORT（Disaster Mortuary Operational Response Team：災害死亡者家族支援チーム）の活動では，災害医療の中心的役割を担う救急医療関係者が，翻って日常の救急医療での遺族ケアの大切さに関心を寄せるようになりました。災害医療における「平常時に準備していないことはできない」の発想かなと思います。

坂口　グリーフケアの必要性は指摘されるものの国による指針や診療報酬制度は整備されておらず，施設や個人の裁量でケアが提供されているのが現状です。そこで本日は，遺族外来を日本で初めてスタートした精神科医の大西先生と，被災遺族のケアを牽引する心療内科医の村上先生の臨床経験を伺いながら，多死社会に突入しつつある中で，医療者だからこそできるグリーフケアを考えていきたいと思います。

死別のストレスは自然なものではあるけれど……

坂口　大切な人との死別は人生で最もストレスフルな出来事の一つです。死別に伴う身体的・精神的な反応の総称がグリーフです。グリーフ自体は自然なストレス応答の一方，種々の健康リスクを高めることが知られています。例えば「後を追うように亡くなる」と表現されるように，過去1年以内に死別経験を有すると，配偶者が健在の人に比べて男性で1.22倍，女性で1.03倍死亡率が上がります^1）。配偶者と死別後1か月の時点で，約半数にうつ病が見られるとの調査報告^2）もあります。

大西　精神疾患以外にも，食事が取れずビタミンB₁欠乏症になるなどの身体症状が現れる人がいます。

村上　そうですね。心療内科を訪れる患者さんの中には，死別を契機に身体症状が現れるようになった人がいます。ストレス要因が簡単に取り除けるものでなく，ある種永続的に続くもののため，死別のストレスはその他のストレスとは異なると感じています。

坂口　グリーフ自体が病的になる場合もあり複雑性悲嘆（MEMO）と呼ばれます。国際疾病分類第11版（ICD-11）ではprolonged grief disorderの名で精神疾患として掲載されました。研究報告や臨床経験で，複雑性悲嘆のリスクが高い遺族に何か特徴はありますか。

大西　周囲のサポートが少ない人です^3）。例えば配偶者を亡くした方で，子どもがいなくて親戚も少ない環境にいる場合，孤立しやすいため支援が必要です。

村上　当院の患者には交通事故や自死の遺族が多く，がんで大切な人を亡くした方は少ないです。がんではサポート体制が比較的充実しているためだと推測します。例えば，故人を診ていた在宅ホスピスの先生が，死別後も受診する遺族に対してグリーフケアを行っていると聞きます。

大西　とはいえがん患者の中でも，診断から死別までの期間が短い場合はリスクが高まる印象です。余命が1年以上あればアドバンス・ケア・プランニングの時間を十分確保できるものの，1～2か月では難しいでしょう。緩和ケア病棟入院期間が3日以内の遺族では，6～8か月後にうつ病発症のリスクが高いという論文もあります^4）。

村上　リスクになりかねない要因に愛着もあると感じます。例えばずっと同居していた未婚の子と親の関係や，依存にも近い形の夫婦関係はリスクになり得ます。ただ，愛着を診断基準にはできません。主観的な上，複雑性悲嘆にならない人が故人への愛着を欠くわけではないですから。

大西　私たちは来院した遺族のみを診ているので，詳細な要因がわからないのが正直なところです。それを把握するためにも，統計家の力を借りながら今後研究を進めるべきです。

医療者が行えるグリーフケアのさまざまなかたち

坂口　グリーフを抱える遺族に対して，医療職はどんなケアを行うべきでしょうか。医療の範疇である複雑性悲嘆に対してのみでよいのか，それとも自然な反応のグリーフを持つ遺族にもケアを提供すべきなのでしょうか。

大西　複雑性悲嘆に対する専門医の支援はもちろん必要です。ただ，複雑性悲嘆の診断は難しい。持続期間や強度の異常をどう判断するか。診断基準のひとつである持続期間は，DSM-5とICD-11で異なります。

坂口　複雑性悲嘆の治療法が国内で未整備であることも課題です。心理学・社会学領域では「悲嘆の医学化」と呼び，病態や治療法の理解が広がらないまま病名になることへの懸念もあります。

村上　一方でグリーフに対する医療者の理解が深まるきっかけにもなると考えます。「グリーフは病気ではないから受診しないで大丈夫」と，受診した精神科で言われたと話す遺族をしばしば診ます。それは正しい反面，その人は医療者による援助を求めていたのにサポートを得られなかったのです。死別による医療的なリスクの周知が進むことで，こうした遺族に適切なケアが届くようになると期待したいです。

坂口　疾患としてのグリーフへの支援が進む一方で，通常のグリーフへの支援が縮小することも憂慮されています。自然な反応の範疇にあるグリーフでも，遺族は心身症状や故人亡き後の生活の課題に苦しむことがあります。医療者を含め，多方面からの支援が求められる理由です。しかしながら診療報酬加算がなく，医療における位置付けが曖昧なままグリーフケアを強いては，医療者の負担感・不全感につながりかねません。「グリーフケアは必要だと思うけれど，できていない」と自責する医療者を多く見てきました。

大西　専門的なグリーフケアをすべきと身構えてしまうのですよね。ですが無意識にグリーフケアを行っている医療者は多いです。例えばプライマリ・ケア医として1世帯全員を診る医師であれば，診察時に故人の話を聞くことがあるでしょう。こうした傾聴もグリーフケアです。精神科受診者の約5割が解決できない悲嘆を抱えているという報告^5）もあるので，精神科医は潜在的にグリーフを診ていると言えます。

村上　「グリーフを持ったうつ病患者さん」などのケースですね。うつ病治療だけで必ずしもグリーフが和らぐわけでないことに注意すべきですが，こうしたグリーフケアもあり得ます。

坂口　グリーフケアと一口に言ってもさまざまな形があります。極論，遺族の適応過程にとってプラスになることは全てグリーフケアととらえてもいいと私は思ってい...