【対談】 胸部X線写真のように発疹を読み解こう！ 『ジェネラリスト必携！ この皮膚疾患のこの発疹』より

安部 正敏氏（医療法人社団廣仁会札幌皮膚科クリニック院長/褥瘡・創傷治癒研究所） 宮地 良樹氏（京都大学名誉教授）

　正しい診断なくして，正しい治療なし――。皮膚疾患診療では“発疹を読む”ことが診断の第一歩となる。そのプロセスはあたかも，胸部X線写真を肺野・血管陰影・縦隔に分画して読影するように行われる。それと同時に，熱感や圧痛など視診だけでは把握できない情報も加味して診断し，治療に進む。

　皮膚科を専門としない臨床医が，日常外来で遭遇する皮膚疾患診療のスキルアップを図るための2点の書籍『ジェネラリスト必携！　この皮膚疾患のこの発疹』と『ジェネラリスト必携！　この皮膚疾患にこの処方』（いずれも医学書院）がこのたび同時刊行された。本ページでは，それぞれに収載されている，編者の宮地良樹氏と安部正敏氏の対談のうち，『この皮膚疾患のこの発疹』の内容をダイジェストでお伝えする。

宮地　よく他科の先生から発疹の読み方を聞かれるのですが，私は「画像診断と同じ」とお答えします。内科の先生方が，たとえば胸部 X 線写真を読む場合には，学生時代に学んだように，まず肺野をみる，骨をみる，血管をみる，縦隔をみるなどと，コンポーネントに分けてみていくと思います。発疹も，そういうふうに読んでいくことになります。（中略）

　まず原発疹を二次元か，三次元かで分けます。つまり，隆起や陥凹があるかないかで分類します。平面であれば二次元ですよね。二次元の発疹には，紅斑，紫斑，色素斑，白斑の4つしかないので，そのどれかになります。紅斑と紫斑の区別は，押さえたら消えるかどうかでわかります。押さえて消えるのが紅斑で，消えないのが紫斑です。

　あとは黒や褐色，黄色など色の分類だけです。もちろん，白斑でも色の抜け方が完全か，不完全かとか，境界がどうかということはありますが，二次元の発疹は疑いの余地なく記載できるのではないでしょうか。

安部　時に内科の先生方にレクチャーをする機会をいただきます。そこで内科の先生方とお話をすると，押して消えるか，消えないかで紅斑と紫斑が区別できるということと， 発疹の下で何が起きているかを結び付けて理解できていない方が多い印象があります。発疹の下で起きていることにも注目してみていただければ，かなりのスキルアップにつながるのではないでしょうか。

宮地　それは大事なことですね。われわれ皮膚科医は，皮膚の病理をみているので，発疹をみたら「ああ，皮膚ではこういうことが起こっているのだろうな」とわかる。たとえば，紫斑というのは“血管が破綻して赤血球が出た状態”です。また，IgA血管炎──以前はアナフィラクトイド紫斑と呼びましたが──であれば，palpable purpuraといって，炎症細胞浸潤があるから紫斑が少し盛り上がります。そういうことまで加味して発疹をみることが大切だと思いますね。

　ただ，基本はまず紅斑，紫斑，白斑，色素斑の4つの斑を見分けることで，その次のステップとして，さらにどういう特徴のある斑かをみていくということだと思います。

安部　他科の先生から非常にわかりやすかったと言っていただけたのが用語の話です。たとえば胸部X線写真だと“シルエットサイン”というように，所見に関する用語は誰が聞いてもテクニカルタームだとわかるものです。

　ところが，皮膚科の用語は，紅斑，紫斑というように色がつく日本語であるがゆえに，何となく誤解してしまうところがあるのです。それを，「紅斑は押して消える。ということは，血管が壊れていないんですよ。紫斑というのは血管が壊れているんですよ」「発赤という用語は，単に表面が赤い状態をさすだけで， 病理組織学的なアセスメントができない用語なので，できるだけ使わないほうがいいですよ」というような話をしています。そこを整理したうえで，1例1例をみていただくと，より理解しやすいと思います。

宮地　解剖と病理を合わせて理解するということですよね。白斑はメラニンという色素が抜けているから白くなるわけです。逆に黒くなるのはメラニンが濃くなるということです。黄色くなれば，他の色素，たとえばカロチンが増えているということでしょう。そういうことを頭に入ておくとよいでしょう。

安部　三次元の発疹はどのようにみていけばよいでしょうか。

宮地　三次元の発疹は結構多いです。盛り上がりの具合によって，丘疹であったり，結節であったり，腫瘍，腫瘤であったり，陥凹する場合もあります。発疹が盛り上がっているのであれば，massが増えているから盛り上がるわけです。丘疹のように比較的表面に近いところで，細かい水疱や浸潤細胞があれば，境界が鮮明にプチュッと盛り上がります。

　反対に，深いところにあればボヤッと盛り上がる。また，蕁麻疹の場合には膨疹というミミズ腫れができます。これは真皮の一時的なむくみですから，当然境界...