今日から始めるリハ栄養

［第9回（最終回）］在宅におけるサルコペニアと看護師が行うリハ栄養

今回の執筆者
豊田実和（リハビリ訪問看護ステーションハピネスケア看護師／NST専門療法士）

監修　若林秀隆・荒木暁子・森みさ子

（前回よりつづく）

症例

60代女性。4年前からうつ病，食欲不振，不眠で心療内科受診中。2年前から8 kg体重減少あり。食事が食べられず，筋力や体力が低下して手先に力が入らなくなり，生活に支障を来すようになった。原因不明の全身の痛みもあり徐々にADLが低下。介護保険を申請したが，認定調査で非該当となる。さらに機能低下が見られため，自ら当ステーションに電話で問い合わせ，「一日でも早くリハビリをしたい」と訪問リハを依頼。再度介護保険を申請し，要支援1の判定。外出できないため車椅子を自費で購入し整形外科に通院，電気治療など施行。自宅は一戸建てでエレベーターあり。キーパーソンである息子夫婦と同居しているが，フロアが別で日中は独居。室内移動は杖歩行で可能。既往は萎縮性胃炎。認知症なし。

【所見】身長147 cm，体重40 kg，BMI 18.5 kg/m²，Alb 3.4 g/dL，Hb 11.0 g/dL。握力は右13 kg，左11 kg。両下腿浮腫あり。巻き爪で炎症を認め，皮膚科で切開排膿施行。自宅内を伝い歩きで，食事の準備の5分間程度の立位保持がやっとの状態。

全人的な評価・介入が重要な在宅のリハ栄養

　「食べられない」ことは，在宅でも入院でもよく遭遇する問題です。その原因は多岐にわたり，入院の契機となりやすいです。食べられない状態が続くことで低栄養に発展します。

　高齢者の脆弱性は単純に加齢のせいではなく，GFTT（Geriatric Failure to Thrive）やフレイルという臨床像が関連しています。GFTTは「高齢患者に起こる広範な機能低下症候群で，疾患の合併や心理社会的要因を伴って身体的虚弱，認知機能障害，日常生活動作の障害の悪化を来したもの」です^1）。フレイルは，身体的フレイル/精神心理的フレイル/社会的フレイルに分類されます。フレイルは身体・生活機能に多様な影響を及ぼし，高齢者の要介護を引き起こしやすくなります。

　運動機能向上だけがリハではありません。障害者や高齢者の機能，活動，参加，QOLを最大限発揮できるような取り組みにより，その人らしい人生を再構築する考えをリハマインドと呼びます^2）。

　リハと栄養管理が，生命活動の維持回復において必要不可欠との理解を本人・家族に促し，全人的な評価，介入を行います。

リハ栄養ケアプロセスで，どう進める？

　ケアマネジャーが作業療法士の週に1度の訪問と，看護師の月に1度の訪問を計画しました。利用者自身の回復をサポートするためにどんな支援ができるか，訪問看護計画を立案します。

❶リハ栄養アセスメント・診断推論
　4年前からうつ病で食欲低下。トラゾドン内服治療中。不眠症にてニトラゼパム，ゾルピデム処方。老年期うつ病評価尺度（Geriatric Depression Scale 15）で9点。日本語版LSNS-6（Lubben Social Network Scale短縮版）で6点。LSNS-6は家族ネットワークに関する3項目，非家族ネットワークに関する3項目の計6項目を回答するもので，得点範囲は0点～30点。12点未満は社会的孤立を意味する。
　「食べたい気がしない」，「食事を見た途端にお腹がいっぱいになる」と訴え，自覚症状から機能性ディスペプシアの疑いでアコチアミドを処方。急に食べられるようになったと話すが，時折飲み忘れる。六君子湯も処方されるが，効果はなし。便秘にて酸化マグネシウム，ルビプロストン，センノシド内服。体重減少，疲労感，身体活動低下，筋力低下よりFriedらの定義する身体的フレイルに該当。両下腿浮腫あり。
　米国国立老化研究所ではGFTTの具体的症状として，「体重減少，食欲不振，栄養不足，活動低下に，脱水症状，抑うつ症状，免疫機能障害，低コレステロールなどをしばしば伴う症候群」と記述^3）。5％以上の意図しない体重減少，食欲低下，低栄養，うつ病，活動性低下からGFTTに該当する可能性がある。
【活動】ADLは自立しているが緩徐
【参加制約】転倒不安で一人での買い物には制約がある
【環境因子】息子家族と同居しているが，日中独居。食事も別。他者とのかかわりが少ない。要支援1
【個人因子】まじめな性格。他者に頼れない

❷リハ栄養診断
【栄養障害】MNA-SF（簡易栄養状態評価表）で8点と低栄養の恐れあり。体重減少（減少率4％/6か月）。ベンゾジアゼピン系薬の長期投与による副作用（抗コリン作用）による機能性ディスペプシア疑い
【栄養素摂取の過不足】60代女性の推定必要量1650 kcal/日未満で不足のリスクあり。体重減少（減少率4％/6か月）
【サルコペニア】下腿周囲長は右33 cm，左33.5 cm（浮腫あり）。握力計測の結果から筋力低下。ADL低下からサルコペニアの疑い

❸リハ栄養ゴール設定
【短期目標（3か月）】一人で近くのコンビニエンスストアに買い物に行ける
【長期目標（1年）】体重4 kg増加，握力1 kg増加，遠方に住んでいる小学校6年生の孫と一緒に温泉に行け...