【座談会】 一般内科修練の原点とは 今に受け継がれる，大リーガー医に学んだ卒後研修

松村 理司氏（洛和会ヘルスケアシステム 総長） 森本 剛氏（兵庫医科大学臨床疫学 教授）＝司会 濱口 杉大氏（福島県立医科大学総合内科 教授）

　1984年，京都府北部の市立舞鶴市民病院（以下，舞鶴市民病院）では，松村理司氏により北米型の卒後臨床教育システムを取り入れた新たな挑戦が始まった。それから30余年。米国・ニューオーリンズで今年4月に開催された米国内科学会（American College of Physicians；ACP）の年次総会で，松村氏はHonorary Fellowshipを授与された。優れた臨床能力を持つ大リーガー医を海外から招聘し，総合診療をベースに北米型の屋根瓦式教育体制を構築した功績などが高く評価されたためだ。

　一般内科（General Internal Medicine；GIM）を志向し展開された卒後臨床教育はどのような経緯で始まり，今に至るのか。かつて舞鶴市民病院で研修を受けた二人の医師と共にその足跡を振り返った。

森本　ACPのHonorary Fellowshipの受賞，おめでとうございます。

松村　ありがとうございます。何か賞を授かると「思いもかけず」と枕詞のように言う方が多いですが，簡単な英文履歴書しか持たない私が今回受賞したのは，本当に思いがけないことでした。

森本　ACP日本支部長の上野文昭先生が「異例中の異例」と表現したように，学会などの組織背景の支援ではない一医師の受賞は画期的なことではないでしょうか。というのも，同賞は従来，米国外の内科学会の会長がACPに出席した際に授与される，いわば職位や地位に対するアワードの性格が強いものだったからです。授与理由は具体的にどのようなものだったのですか。

松村　ACP側から示されたのは，①米国式臨床教育の経験者を招聘した教育を長期実施したこと，②教育の場を総合診療主体としたこと，③卒後医学教育体制を病院で確立したことの3点です。それぞれ私なりに言い換えれば，大リーガー医の招聘，一般内科主体の教育，そしてチーム医療下での屋根瓦式の教育指導です。

ACPに根付く教育重視の伝統

森本　松村先生に教えを受けた数多くの弟子や日本に招いた大リーガー医のリストが，受賞につながる“履歴書”となったのではないでしょうか。

濱口　内科医教育のノーベル賞と言っても過言ではない栄誉だと思います。内科の専門家集団であるACPが，履歴書に書かれる役職などではなく，松村先生がなさってきたことを認めたわけですから。

森本　ACPは会員数11万5000人，世界80か国に会員を有する世界最大の国際的な内科学会です。授与式も行われた年次総会に初めて参加した濱口先生は，どんな印象を持ちましたか。

濱口　規模の大きさはもちろん，皆で教え学び合う参加者の姿勢に驚きました。教育レクチャーも決して特殊な事例を扱うのではなく，プライマリ・ケア領域でよく出会う問題が取り上げられ，「そうだったんだ」とあらためて気付く内容が多かったですね。

森本　米国の内科医は，たとえ消化器や循環器などの専門領域に進んでも，自分たちは内科医であるとの高いプライドを持っています。患者に資する学問の追究，医師教育の重要性を強く意識している点も特徴でしょう。今回のHonorary Fellowshipの授与は名誉だけでなく，この両者を兼ね備えたプロフェッショナルであるとの評価を与えていると言えます。

濱口　各国の内科医が一堂に会したconvocation ceremonyで，内科学をより発展させていこうと一致団結する雰囲気の中で松村先生が賞を授与されたことは，本当に誇らしく思います（写真）。

写真　2018年ACP年次総会の授与式（左から2番目が松村氏）

「授与式では，数百人の参加者全員で『内科医の誓い』を斉唱する。その初心への回帰の姿勢は，とても印象的であった」（松村氏）

松村　来年100周年を迎える2019年のACP年次総会のキャッチコピーは，“STEEPED IN HISTORY IMMERSED IN EDUCATION（歴史に浸りながら教育に没頭する）”です。

森本　ACPにとって教育は核であり本質であり続けたわけですね。

松村　ACPの100年は，医学教育に取り組んできた100年でもあった。学会を通じた，知識，診療スキルの伝播こそが彼らにとっていかに大きな目的かを鮮明に感じ取ることができます。

森本　ACPは臓器別専門医も参加しますが，多くは総合診療医や総合内科医です。教育はやはり，専門に特化した医師よりもジェネラルな診療に当たる医師に，より求められるのでしょう。内科医を介した標準的な教育の提供がACPの根幹にはある。だからこそ，松村先生の30年にわたる日本での取り組みが評価されたのだと言えます。

一般内科への移行を決意させたウィリス先生との出会い

森本　年次総会では，大リーガー医として来日経験が豊富であり，本学招聘教授として毎年私と一緒に1単元全ての授業を英語で担当しているマイヤー（George W. Meyer）先生が，「かつて呼吸器外科医だった医師への授与は初めてではないか」と冗談半分で話していました。呼吸器外科医であった松村先生が，何をきっかけに一般内科医へとキャリアを変え，舞鶴市民病院での取り組みを開始するに至ったのか。経緯をお聞かせください。

松村　1974年に卒業してすぐ呼吸器外科医となった私は，次第に諸先輩から呼吸器内科を教えてもらうようになり，卒後10年目頃には一般内科にも目が向き始めました。

森本　本格的に内科を志向する転機は何だったのでしょう。

松村　1983年，沖縄県立中部病院での研修です。これからの医師人生をどう進むべきかを考えていた私は，ここでグラグラと気持ちを揺さぶられる経験をしました。

　研修中，外科診療部長だった真栄城優夫先生に，「君は，どれぐらいの手術をしているんだ？」と聞かれ答えたら，「それはダメだ。数が少なすぎて腕が鈍る道だ」と言われてしまったのです。当時は，卒業後，一般外科を経由せずに専門分野に進めたため，私は呼吸器外科に直接進みました。ところが県立中部病院は，一般外科を経て呼吸器外科や心臓外科に進む米国式の教育体制で外科医を育成していた。土台である一般外科の修練が自分にないことは，周囲の態度と言葉で知らされましたね。

　一方，良い意味で揺さぶられる経験もありました。同院で呼吸器内科，救急科，感染症科なども横断的に学ぶ中で，①ベッドサイド回診の徹底，②H&P（History & Physical）を重視した診断推論，③根拠となる文献を明らかにする姿勢の3点の重要性を学んだことです。さらにその後，約1年間の米国留学で呼吸器内科と循環器内科を経験したことが，一般内科医の道へ進む契機となりました。

森本　1984年に帰国後，早速大リーガー医を招聘した...