【対談】 確かな情報を選び，扱い，伝えるために

森 臨太郎氏（国立成育医療研究センター研究所　政策科学研究部部長/コクランジャパン代表） ジム・ニールソン氏（英国リバプール大学　産婦人科名誉教授/元・コクラン運営委員会共同委員長）

　Evidence-based medicine（EBM）の考えが浸透し，根拠に基づくとされる情報が次々と増えている。だが，中には確度にばらつきが見られるものもある。医療者は，あふれる情報の中から「より確からしい」情報をどのように選択すればよいのか。そこで，医療者が当たるべき確かな情報の指針として，「コクラン」がまとめたコクランレビュー（MEMO①，②）がある。

　本紙では，これまでコクラン運営委員会共同委員長，コクラン妊娠・出産グループの共同編集長として英国内のガイドラインやWHOガイドラインの作成に携わったジム・ニールソン氏と，英国立医療技術評価機構（NICE）診療ガイドラインの作成にかかわり，現在，日本コクランセンター（コクランジャパン）の代表を務める森臨太郎氏との対談を企画。情報を標準化するプロセス，医療者がどのように情報を選び取って日常診療に生かすかなど，確かな情報と向き合う意義について，コクランレビュー活用の現場から語られた。

標準化の核となるシステマティックレビュー

森　ニールソン教授はコクランにおいて，妊娠・出産グループの編集責任者として英国やWHOのガイドライン作成に精力的に関与してきました。現在の診療ガイドラインの普及をどう見ていますか。

ニールソン　エビデンスの重要度やガイドラインの必要性に対する医師の認識が変わってきました。私自身は，チーム医療によって質の高いケアを提供するためにどう標準化すべきか，その手法に関心を持って携わってきました。

森　大きな変化はこの10～15年ではないでしょうか。

ニールソン　そうですね。かつては，ガイドラインによって「自分の診療が脅かされる」と感じる医師やエビデンスの重要性を理解しない医師がいました。確かに，経験に基づいた判断が功を奏する場面もあるかもしれません。しかし医師は，患者にその判断の妥当性を明確に説明し，賛否を踏まえ注意点まで述べる責任を負います。今なお英国内では課題もありますが，診療ガイドラインの意義は広まってきたと感じます。

森　日本も英国から遅れること2000年前後から行政主導でEBM普及事業が進められ，2004年に公開された診療ガイドライン作成方法も，日本医療機能評価機構「Minds」によって広く受け入れられるようになっています。

　一方でWHOは，ガイドライン作成の先駆けであるNICEの手法を徹底的に調査し，現在はコクランとも連携しながら，共通の方法によって作成しています。

ニールソン　WHOガイドラインはかつて，確かなエビデンスに基づいたものではないとの批判を受けたこともあります。それが今では作成手法が標準化され，強固なものになっています。その核となる手法こそがシステマティックレビューです。WHOガイドラインでも効果的に活用されており，多くの医師が参照すべき内容と言えます。

前提となる方法論を確認する

森　ガイドラインの作成では，まず方法論の標準化が重要です。方法論がしっかりしていないと，あるグループの臨床研究を元にガイドライン化を試みた際に別のグループと論争になり，コンセンサスを得るのが難しくなってしまうことがあるからです。私がNICEで2004年から取り組んだ最初のプロジェクトが「出産ガイドライン」の作成でした。臨床医とシステマティックレビュアーの両者の視点でマネジメントしたことで発見がありました。

ニールソン　どのようなことですか？

森　システマティックレビューという共通の手法を用いて「確かなこと」に関する合意が最初から共有できていれば，研究グループによる診療形式の“流派”を超え，エビデンスの確実性/不確実性についてスムーズに議論を進められることです。

ニールソン　最終的な合意を図る上で，方法論の標準化は欠かせませんね。本論から外れた個別の意見が出ても，「方法論を逸脱するため適切でない」と指摘し，次へ進むことができます。

森　私がNICEで携わった印象深いガイドラインに，「小児尿路感染症（UTI）」があります。それまで英国内では，異なる2つの診療方針が存在していました。子どもに発熱がありUTIと診断されると，一方は短期間の抗菌薬投与，もう一方は小児の腎臓に将来障害が残ることを防ぐため，長期的に抗菌薬を投与するというものです。

ニールソン　どちらを選択するかは英国内で当時大きな議論を巻き起こしていました。

森　私が作成を引き継いだときには，研究グループの方向性に大きな食い違いが生じていました。そこでまず行ったのは，ガイドライン作成メンバー一人ひとりと話し合い，方法論をどう理解しているか確認することです。共通理解を得て導き出された結果は，早期に診断し抗菌薬投与を開始すれば短期間の投与で治療が可能というものだったのです。その後，英国の臨床現場に大きな変化をもたらしました。

ニールソン　システマティックレビューは既存の臨床実践をも変える有効な方法と言えるでしょう。さらには，あるエビデンスが他のエビデンスよりも優れているかどうかの不確かさがレビューによって示された場合，新たな臨床試験や研究の必要性を強調できるメリットがあります。

森　研究課題の優先順位を判断するために，研究についてガイドラインによる推奨の有無に注目する研究機関や資金提供者も増えてきたと思います。

ニールソン　根拠の不確実性を指摘したコクランレビューに端を発した研究も見受けられるようになり，研究の活性化がうかがえます。

より人間的な面に配慮したガイドラインに

森　近年の診療ガイドライン作成の手法を踏まえ検討されたWHOガイドラインに，ニールソン教授と私も深く関与したものがあります。「ポジティブな出産経験に向けたWHO産前ガイドライン」（2016年）と「ポジティブな出産経験に向けたWHO出産ガイドライン」（2018年）の2つです。両ガイドライン検討委員会の座長だったニールソン教授は，作成の経過をどう見ていますか。

ニールソン　いずれも重要なガイドラインであり，作成には膨大な作業を要しました。強調すべきは，両ガイドラインとも最新のシステマティックレビューから開発した点です。コクラン妊娠・出産グループとWHOの提携により，コクランレビューに基づき効率的に作成されました。両ガイドラインはオリジナリティがあり，今後は世界的に広く使用されることを期待しています。森先生は両ガイドラインの意義はどのような点にあると考えますか。

森　ポイントは3つあります。1つ目は，エビデンスに基づいた推奨が盛り込まれ，より幅広い分野の人々がケアの質向上に向けて取り組みやすくなる点です。例えば，産前に関するガイドラインでは，以前多くの中・低所得国では「少なくとも4回の妊婦健診」が推奨されていていたのが，私たちが検討した新しいエビデ...