目からウロコ！
4つのカテゴリーで考えるがんと感染症

がんそのものや治療の過程で，がん患者はあらゆる感染症のリスクにさらされる。がん患者特有の感染症の問題も多い――。そんな難しいと思われがちな「がんと感染症」。その関係性をすっきりと理解するための思考法を，わかりやすく解説します。

［第23回］血液腫瘍と感染症③　悪性リンパ腫と感染症

森 信好（聖路加国際病院内科・感染症科副医長）

（前回からつづく）

　前回までは白血病と感染症についてお話ししました。今回は悪性リンパ腫における感染症についてご説明します。

　悪性リンパ腫は日本人において年間10万人当たり10人程度の罹患率であり^1），最も多い血液腫瘍ですので皆さんも診療する機会はある程度多いかもしれません。

　本連載の読者は覚えていらっしゃると思いますが，第12回（3224号）で強調したように，悪性リンパ腫は「疾患そのもの」で「細胞性免疫低下」を来します。特にT細胞リンパ腫，なかでも血管免疫芽球性T細胞リンパ腫（Angioimmunoblastic T-cell lymphoma；AITL）と成人T細胞白血病・リンパ腫（Adult T-cell leukemia/lymphoma；ATLL）はその最たる例でしたね。今回はその他の悪性リンパ腫で見られる感染症について症例をベースに一緒に考えていきましょう。

ベンダムスチンと感染症

症例1
　難治性の濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma）に対してベンダムスチンおよびリツキシマブで治療中の66歳女性。3コース目の12日目より38℃の発熱，乾性咳嗽および呼吸困難が出現したため受診。その他，頭痛，鼻汁，咽頭痛，喀痰なし。嘔気・嘔吐，下痢なし。尿路症状なし。関節痛，筋肉痛なし。
　意識清明，血圧130/72 mmHg，脈拍数90/分，呼吸数20/分，体温37.6℃，SpO₂ 93％（RA）。好中球数1100/μL，リンパ球数200/μL。その他，肝機能，腎機能，電解質などは正常。LDH 634 IU/Lと高値。
　身体所見では頭頸部，胸部，腹部，背部，四肢に異常なし。胸部CTで両側肺野にすりガラス陰影を認める。

　本症例はまず濾胞性リンパ腫そのもので「細胞性免疫低下」が起こっています。さらに今回はベンダムスチンとリツキシマブを使用していますのでそれぞれによる免疫不全が重なっています。リツキシマブについては第15回（3235号）でお話ししたように軽度の「液性免疫低下」がメインでしたね。

　では，ベンダムスチンはどのようなインパクトを与えるでしょうか。実はベンダムスチンは，本連載でも紹介した「注意を要する薬剤」であるプリンアナログ（フルダラビン）同様，高度の細胞性免疫低下を来しますので，これを機にぜひ覚えていただきたいと思います。

　ベンダムスチンは細胞傷害性の化学療法でアルキル化剤に分類されますが，濾胞性リンパ腫やマントル細胞リンパ腫などに対する治療薬として近年注目されています。従来のR-CHOP療法と比較して全生存期間に有意差はないものの，無増悪生存期間は有意に長いことがその理由です^{2, 3）}。

　さて，ベンダムスチンではどのような免疫不全が起こるのでしょうか。まず，他の細胞傷害性化学療法と同様に「バリアの破綻」と「好中球減少」が見られます。また，低ガンマグロブリン血症による「液性免疫低下」も知られています。ただ，もっとも重要なのはCD4陽性T細胞（CD4）の減少に伴う高度の「細胞性免疫低下」です^4）。

　CD4はベンダムスチン1コース投与後から200/μLを下回り，治療終了後も7～9か月はCD4減少が遷延することがわかっています^5）。そのため，ニューモシスチス肺炎（PCP）の発症が懸念されます。実際，近年PCPの報告が増加しており^6），CD4＜200/μLではPCPの予防投与を開始する向きもあります^7）。ただし，予防投与を強く推奨するほどのエビデンスがあるわけではなく，ヨーロッパのガイドライン（European Conference on Infections in Leukaemia；ECIL）^8）やおなじみのNCCN（National Comprehensive Cancer Network）では，PCPのリスクがあることは認めつつも予防投与の是非についてはさらなる研究が必要だとしています。

　その他，頻度は少ないもののサイトメガロウイルス（CMV）感染症の報告^{9, 10）}もありますので注意が必要です。

　さて，本症例の免疫の壁は次のようになっています。

　すりガラス陰影がメインの肺病変ですので，PCPやウイルス性肺炎などが鑑別の上位ですね。β-D-グルカンが高値であり，気管支鏡検査によるグロコット染色でPCPの確定診断に至りました。なおCMVをはじめとするウイルスのPCRは陰性であり，ST合剤の投与で速やかに臨床症状および画像所見の改善が見られました。

皮膚T細胞リンパ腫による免疫不全

症例2
　難治性の再発性皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma；CTCL）に対して未治療で経過している72歳男性。今回は来院3日前からの悪寒を伴う発熱，右下腿の疼痛を主訴に受診。その他，頭痛，鼻汁，咽頭痛，喀痰なし。嘔気・嘔吐，下痢なし。尿路症状なし。関節痛，筋肉痛なし。
　意識清明，血圧113/69 mmHg，脈拍数84/分，呼吸数16/分，体温38.2℃，SpO₂ 98％（RA）。
　身体所見では原疾患による潰瘍性病変が頭部，体幹および四肢に広がっているが1か月前から著変なし。ただし右下腿の潰瘍性病変からは浸出液が増加しており，周囲の発赤，腫脹，熱感，疼痛は増悪傾向。その他，胸部聴診，腹部，背部に異常なし。

　今回は皮膚T細胞リンパ腫の症例ですね。CTCLには菌状息肉症（mycosis fungoides；MF）やセザリー症候群（Sézary syndrome；SS）などがあり比較的まれな疾患です。基本的には緩徐に進行しますが，難治性，再発性の症例では全身の皮膚が影響を受け，ときに潰瘍性病変を形成します。免疫不全としては，疾患そのものによる「細胞性免疫低下」はさることながら，皮膚が侵されるわけですので当然「バリア破綻」がメインになってきます^11）。特にアトピー性皮膚炎と同様，黄色ブドウ球菌の保菌率が60％以上と高くなっており，黄色ブドウ球菌による皮膚軟部組織感染症はCTCLの重要な合併症です^12）。また，ヘルペスウイルス感染症の合併もよく知られています^13）。

　本症例の免疫の壁は以下のようになっています。

　浸出液からはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が検出されバンコマイシンによる治療で徐々に改善していきました。

（つづく）

［参考文献］
1）公益財団法人がん研究振興財団．がんの統計’17．2018．
https://ganjoho.jp/data/reg_stat/statistics/brochure/2017/cancer_statistics_2017.pdf
2）Lancet. 2013［PMID：23433739］
3）Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2016［PMID：26875824］
4）Leuk Lymphoma. 2016［PMID：26696321］
5）Blood Cancer J. 2015［PMID：26495859］
6）Clin Case Rep. 2015［PMID：25914820］
7）Oncologist. 2013［PMID：23900001］
8）J Antimicrob Chemother. 2016［PMID：27550992］
9）Ann Hematol. 2012［PMID：21811782］
10）Leuk Lymphoma. 2016［PMID：25944378］
11）Leukemia. 2012［PMID：21904385］
12）Br J Dermatol. 2008［PMID：18489588］
13）JAMA. 1992［PMID：1740857］