【対談】 卒後研修と「医療の質・安全」 研修医が安心して働ける環境をつくるために

加藤 良太朗氏（板橋中央総合病院副院長・総合診療内科主任部長） 小西 竜太氏（関東労災病院救急総合診療科部長・経営戦略室室長・卒後臨床研修管理室室長）

　社会全体で今，注目が集まる「働き方改革」。医療現場の長時間労働は特に問題視されており，研修医の働き方にも早急な改革が求められる。しかし，医療の質や安全性を担保しながら長時間労働を防ぎ，かつ，医師としての成長を実現するのは容易ではない。

　研修医の働き方改革にはどんな視点が必要で，どうすれば実現できるのか。米国で医師・弁護士として医療安全に取り組んだ経験を持つ加藤氏と，臨床・教育・経営戦略の3つに尽力する小西氏の議論から，その方向性が見えてきた。

加藤　若い医師が安心して働ける環境づくりは私のライフワークだと思っています。私が大学を卒業した1999年頃，国内の医療訴訟の件数は増加傾向にありました。研修医が医療過誤の責任を問われて告訴される事例もあり，他人事に思えなかったのを覚えています。

　医療安全に関心を持つようになった私は，米国留学中にはロースクールに通い，弁護士資格も取得しました。その後に勤務した米国の病院では内科医としての診療に加え，医療安全の取り組みにも携わりました。

小西　私も現在，救急総合診療科の仕事に加え，医療安全管理室と一緒にさまざまな取り組みを行っています。私の場合，最初のきっかけは卒後4年目にチーフレジデントとして研修医の教育やマネジメントに携わった経験です。教育カンファレンスや診療サポートなどの活動に1年間注力したことで，医療安全や病院経営に興味を持ちました。

　研修医が安心して働き，成長できる環境を整えることは将来の医療を守ることにもなります。現状をしっかりととらえ，めざすべき方向を探っていきましょう。

後期研修医は一人前？

加藤　私が日本に帰ってきて一番驚いたのは，初期研修医と後期研修医の扱いの差です。米国ではどちらもresidentと呼ばれ，「半人前」であることを前提に教育や診療の体制ができています。例えば，カルテに研修医のサインしかない場合，保険会社はお金を払ってくれないので，指導医が診療内容をきちんと確認して責任を持つシステムになっています。

　一方，日本で単に研修医といえば初期研修医がイメージされ，後期研修医は一人前扱いされることに違和感を覚えました。当院でも，卒後3年目の研修医が上級医として初期研修医を指導したり，他科へのコンサルトに呼ばれたりすることがあり，一人前としての振る舞いが求められています。

小西　初期研修を終えた途端，扱いがガラッと変わりますよね。初期研修医については労働時間や診察できる患者数を制限する病院も多いですが，後期研修医になるとそうした制限は少なくなる場合がほとんどです。労働時間や責任が急激に増加し，心身に大きな負担を抱える研修医も少なくありません。

加藤　長時間労働はバーンアウトや過労死につながりかねませんし，医療過誤のリスクも高めます。将来の医療を担う研修医，そして何よりも患者さんを守るために，労働環境の改善は急務です。

小西　一方で医療ニーズは増大しており，後期研修医も一人前の医師としての働きを求められているのが実情です。

加藤　それを象徴するのが，新専門医制度をめぐる議論にもありましたね。「後期研修医の偏在で地域医療が崩壊する」という懸念です。

　しかし私は，地域医療というさまざまなスキルが求められる難しい現場を卒後3年目の若者頼みとする発想自体，無責任のような気がしています。一人前としての働きを期待するなら，それ相応の教育やサポートが必要です。

小西　私が研修を受けた沖縄県では，後期研修医が離島の診療所に派遣されても困らないよう，研修プログラムや診療サポートが充実していました。しかし，全国的に見るとこうした体制は不十分で，卒後3年目での独り立ちは難しいと思います。

　増大する医療ニーズと，後手に回りがちな体制整備。長年にわたり蓄積したひずみが，後期研修医を一人前と半人前のどっちつかずの立場に追い込んでいるのではないでしょうか。

加藤　現場は，研修医を単なる戦力としてみなすのをやめ，修行中の身なのだという認識をもっと強く持つべきでしょう。個人の意識を変えるだけでなく，制度面から整えていくことが必要です。

他国のまねだけでなく，日本ならではの制度を

小西　研修医の労働環境に関する制度は米国が先行していると思います（表1）。日本では研修医を含めた全ての労働者に労働基準法が適用され，最長勤務時間を週40時間，連続勤務時間を8時間と定めていますが，多くの病院での労務管理の実態は違法状態といえるでしょう。

表1　各国での臨床研修医の勤務時間制限（小西氏作成）

　米国では職能団体であるACGME（米国卒後医学教育認定評議会）による規制で，最長勤務時間が当直を含めて週80時間，連続勤務時間が24時間と定められており，医療現場の現実により即した制度になっています。

加藤　週80時間という最長勤務時間の制限ができたのは，ちょうど私が米国で研修を受けていた2003年です。この制限ができてからは無理やり「帰れ」と怒られることもありました。その後も連続勤務制限や勤務間隔などさまざまな制度ができましたが，どれもきちんと守られていたように思います。

小西　日本では「36（サブロク）協定」と呼ばれる労使間の同意のもとで時間外労働が認められています。労働時間は各施設の裁量に任せられており，週40時間という制限は形骸化してしまっています。なぜ米国では制度を順守できているのでしょう？

加藤　各研修施設にACGMEの厳しい監査が入るからです。また，制度を守らなければ公的資金がカットされるなどのプレッシャーもあります。

小西　こうしたインセンティブは日本も見習うべきだと思います。

加藤　また，米国ではグループ診療制が主流であることにも注目すべきです。グループ診療制だとオンコールに備える必要がないので，単独主治医制に比べて労働時...