【座談会】 ライトの基準はこうして創られた 研修医・指導医に向けたレッスン

皿谷 健氏（杏林大学医学部付属病院　呼吸器内科講師） リチャード W. ライト氏（米国ヴァンダービルト大学医学部教授） 青木 眞氏（感染症コンサルタント）

　胸水の滲出性/漏出性の鑑別に使われる，Light’s criteria（ライトの基準）。40年以上前，この診断基準を生み出したライト氏は，当時まだ研修医だった。

　若き研修医がなぜ，後に世界中で使われることになる診断基準を生み出すことができたのだろうか。本紙では，今なお現役で活躍するライト氏を招き，氏を「胸水診断の神様」と慕う皿谷氏，米国感染症専門医で，かつて皿谷氏の指導医であった青木氏との座談会を企画。ライトの基準を生んだ原動力や日本の研修医・指導医への教訓を聞いた。

皿谷　胸水の原因疾患を特定する上で，滲出性/漏出性の鑑別はとても重要な最初のステップです。「ライトの基準」は感度の高い診断基準として知られており（表），多くの病院で日常的に使われています。

表1　ライトの基準（N Engl J Med. 2002［PMID：12075059］より）

　このライトの基準はあまりにも有名なので，ライト先生はすでに亡くなった偉人であると勘違いしている人が多いと思います。呼吸器内科医の私ですらそうでした。

　私は2007年にストックホルムで行われたヨーロッパ呼吸器学会でライト先生の講義を受け，ライト先生がご存命だと知りました。5年ほど前にメールで連絡をとり，以来，何本か共著論文を書くなどお世話になってきました。今日はあらためて，ライトの基準ができるまでの裏話や日本の研修医・指導医への教訓を，青木先生と一緒に聞いていきたいと思います。

「ライトの基準」誕生の瞬間

青木　ライト先生がメディカル・スクールを卒業されたのは1968年。その4年後の1972年にはライトの基準に関する最初の論文（Ann Intern Med. 1972［PMID：4642731］）を発表されました。長年使い続けられている診断基準を生み出したのが，まだ若い研修医だったとは驚きです。ライト先生，胸水の研究をしようと思ったのはなぜでしょう。

ライト　1968年，ジョンズ・ホプキンス病院でのインターン（研修医1年目）で，胸水疾患に多く出合ったのがきっかけでした。私は深夜の病棟回診で，チーフレジデントに胸水の性状について常に聞かれていました。胸水穿刺をしていろいろな検査値をとっていましたが，当時，検査の意味することをきちんと知っている人は誰もいませんでした。

青木　それなら自分で調べてみよう，と思ったのですね。

ライト　はい。ちょうど，血清LDHなどの酵素量や血液ガス測定ができるようになった頃でした。私は，こうした新しい血液検査の項目を胸水の診断に利用できないかと考え，研究に取り組み始めました。

皿谷　どのように研究を進めたのですか。

ライト　まず，文献を基に2つの仮説を立てました。1つは結核性胸水のpHは低いのではないかということ，もう1つはLDHアイソザイム量の測定が胸水の鑑別に有用なのではないかということです。私はジョンズ・ホプキンス大からささやかな研究費を得て，これらの仮説を検証するための研究を始めました。

青木　データを集めるのは大変だったでしょう。

ライト　同僚の研修医たちに，「胸水の患者がきたら私に連絡してくれ」と頼んでいました。時には真夜中に連絡が来ることもありましたね。

皿谷　周囲を巻き込むことは研究を進める上で大切なことです。結果は出ましたか。

ライト　1つ目の仮説は正しいことがすぐに示せました。2つ目はなかなかうまくいかず，予備的な結果で米国胸部学会に要旨を送りましたが，リジェクトされてしまいました。とてもがっかりしましたが，諦めずにデータを集め続け，2年間で150人以上の胸水を調べました。

青木　すごい忍耐力だと思います。ライトの基準が生まれるには，何か転機があったのでしょうか。

ライト　1971年，ジョンズ・ホプキンス大で同窓生が集まる発表会がありました。その直前，メンターから「君はこんなにたくさんの胸水を調べたんだから，何か発表したらどうだい？」と言われたのが転機でした。その言葉をきっかけに，これまでに集めたデータを再検証したのです。

青木　メンターに後押しされたと。

ライト　その日は急いで帰宅して，数時間机に向かい続けました。みぞれ混じりの雨が降る日だったのを今でも覚えています。

　当時，胸水の滲出性/漏出性の判定基準としてタンパク質量が使われていました。それをヒントに私は，血清と胸水のタンパク質とLDHの量や比率のデータをグラフ用紙にプロットして，試行錯誤しました。そしてついに，滲出性胸水を高感度で判定するための基準を見つけたんです。

皿谷　「ライトの基準」誕生の瞬間ですね！

ライト　最初は特に名前は付いていませんでしたし，大きな反響もありませんでした。1972年には米国内科学会で発表したり論文を書いたりしましたが，その評価も平均点といったところ。“Light’s criteria”として引用されたのは，1989年が初めてだと思います（South Med J. 1989［PMID：2595416］）。

青木　先生が最初に論文を書かれてから，17年もたっています。

ライト　さまざまな診断基準と私の基準の比較検討がなされ，結局私のものが高感度だということになりました。

皿谷　定着までにはさらに忍耐が必要だったのですね。

ライト　その通りです。まあ自分では，この話の一番の教訓は“better to be lucky than to be smart（賢いより幸運なほうがよい）”だと思っています。あの日のメンターの言葉がなかったら，せっかく集めたデータはお蔵入りしていたかもしれません。

問いを立てる，シンプルに考える

青木　ライトの基準を生む出発点は臨床で抱いた疑問でした。私を含めて，忍耐強さはあっても「問いを立てること」は苦手という人は多いように思います。

ライト　私にとってはごく自然なことでしたよ。大学で基礎医学を学んでいる頃から，知識を頭に入れる...