目からウロコ！
4つのカテゴリーで考えるがんと感染症

がんそのものや治療の過程で，がん患者はあらゆる感染症のリスクにさらされる。がん患者特有の感染症の問題も多い――。そんな難しいと思われがちな「がんと感染症」。その関係性をすっきりと理解するための思考法を，わかりやすく解説します。

［第18回］固形腫瘍と感染症②　免疫チェックポイント阻害薬と感染症

森 信好（聖路加国際病院内科・感染症科副医長）

（前回からつづく）

　前回は固形腫瘍と感染症の総論をお話ししました。固形腫瘍では「バリアの破綻」，中でも「解剖学的異常」に伴う感染症に注意する必要があることを強調しました。さて，今回はがん治療市場を席巻しつつある免疫チェックポイント阻害薬について概説するとともに，どのような副作用や感染症を引き起こし得るのかをわかりやすく説明したいと思います。

症例
　52歳男性。左頭部原発の悪性黒色腫（メラノーマ）に対して切除術施行歴あり。半年後に肺転移が見つかったため，イピリムマブ［細胞傷害性Tリンパ球抗原（Cytotoxic T-lymphocyte antigen；CTLA）-4阻害薬］が開始された。現在イピリムマブ4コースが終了している。今回は4コース目施行中であった3週間前から頭痛と嘔気を自覚し徐々に増悪。頭痛は動作により増悪し，外出時にはサングラスが必要なほど羞明を感じている。その他，以前から季節性鼻炎および軽度の湿性咳嗽があるが，呼吸困難や胸痛はない。発熱，悪寒，発汗もない。髄膜炎の疑いにて感染症科コンサルトとなる。
　Review of System（ROS）では上記以外，頸部痛なし，咳嗽，喀痰，呼吸困難，嘔吐，腹痛，下痢，排尿時痛，排尿困難，頻尿，関節痛，筋肉痛，皮疹なし。
　来院時意識清明，血圧100/58 mmHg，脈拍数57/分，呼吸数18/分，体温36.6℃，SpO₂ 99％（RA）。身体所見上，左頭部に手術痕あり。眼瞼結膜に貧血あるも眼球結膜の黄染や点状出血なし。副鼻腔叩打痛なし。咽頭扁桃に異常なし。項部硬直なし。胸部，腹部，背部，四肢，皮膚に異常なし。神経学的所見としては，羞明の他は，脳神経，運動神経，感覚神経，小脳症状などに明らかな異常なし。

血液検査：WBC 3.6/μL（ANC 1.69，ALC 1.43），Hb 11 g/dL，Plt 152×10³/μL，Cr 0.74 mg/dL，BUN 14 mg/dL，Na 126 mEq/L，K 4.4 mEq/L，テストステロン低値，黄体ホルモン低値，プロラクチン低値，TSH低値，ACTH低値
髄液所見：初圧16 cm H₂O，細胞数3個/μL，総タンパク28 mg/dL，グルコース80 mg/dL（血糖120 mg/dL）
頭部MRI所見：下垂体腫大および漏斗部の肥厚あり，その他脳実質に異常なし

　さて，この症例では一体何が起きたのでしょうか。「あーあれでしょ」と一発でわかる読者もいれば，チンプンカンプンな方もいるでしょう。これは，イピリムマブに伴う一連の副作用を見ています。まずは頭痛や羞明，全身倦怠感，そして低ナトリウム血症が見られ，血液検査ではさらに汎下垂体機能低下症の所見がありますね。頭部MRIで下垂体の腫大と漏斗部の肥厚が見られており，下垂体の炎症を呈しています。そう，イピリムマブに伴う典型的な下垂体炎（hypophysitis）です。本症例ではステロイド投与により比較的速やかに症状の改善が見られました。

免疫チェックポイント阻害薬とは

　免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitors；ICIs）の詳細は成書に譲りますが，概念は以下の通りです。がん細胞を...