【座談会】 腎病理の「読み方」をどう習得するか
長田 道夫氏 （筑波大学医学医療系教授）	門川 俊明氏 （慶應義塾大学医学部　医学教育統轄センター教授）＝司会	久道 三佳子氏 （聖マリアンナ医科大学病院　腎臓・高血圧内科医長）

　腎生検は腎臓病の診断に欠かせない検査の一つであり，診断名のみならず，病態の把握，治療方針の決定や予後を知る上で重要である。しかし，実際に腎病理から病態を把握して治療につなげるのは必ずしも容易ではない。例えば，診断名と病理所見を一対一に対応させて覚える“パターン認識”では，複数の病変が併存する場合，主病変が何かを判断し，その病態が治療に反応するかを見極めるのは難しい。臨床につながる情報を腎病理からどう読み解いていけばよいのだろうか。

　本紙では，腎生理を専門とする臨床医として医学教育にも携わる門川氏，病理医として腎病理診断の読み解きを日頃指導している長田氏，腎臓内科で研修医を指導する立場の久道氏に，腎病理の読み解きの難しさの理由や考え方をお話しいただいた。

門川　腎臓病の診療では臨床情報だけでなく，腎生検による病理診断が臨床医の重要な判断材料となります。臨床医は，病理医が出席する腎生検病理カンファレンスで，病理所見から患者の病態の説明を受け，診断の確定と治療の選択を行います。ですから，臨床医にとって腎病理の読み方を理解しておくことは重要です。長田先生，病理医の立場からはどうですか。

長田　腎病理の場合は病理医も標本だけでは診断の確定ができるとは限らず，病理診断には臨床情報の十分な理解が必要です。腎生検は適切な治療に反映されてこそ意味を持つので，臨床医も病理のことを理解しておかないと，患者にフィードバックはできません。このように腎臓病の診療は臨床医と病理医の共同作業になるため，両者が互いの立場を理解しておくことが望ましいです。そこで本日は腎病理の基本的な考え方についてお話しします。

疾患特異的な病変が少なく，腎臓病の広い知識が求められる

門川　腎病理診断は病理の中でも“特殊な領域”と言われ，病理医にとっても難しい分野だと聞きます。その特殊性とは何ですか。

長田　一般的な他の病理診断，例えば“がん”であれば「悪性か否か」が判断の中心になります。これは形態をパターンとして見ることでおおよそ診断できます。しかし，腎臓病は同じ疾患にいろいろな病変が見られ，1つの病変がさまざまな疾患に現れます。つまり腎臓病には疾患特異的な病変がほとんどありません。だから，“パターン認識”だけでは診断できず，病名を絞り込み病態を解釈するためには，臨床情報を含めた腎臓病の広い知識を持つ必要があるのです。

　腎臓病は正常な組織が徐々に壊れて機能低下が起こり，腎病理診断はその間のワンポイントから組織が障害されていく過程を推定する必要があるという点も，とっつきにくい理由でしょう。

門川　かなり統合的な過程を経て診断をしているのですね。長田先生は医学部で教育に携わっていますが，医学部の学生には腎病理をどのように教えているのでしょうか。

長田　学生教育ではアトラス本を“図鑑”として活用し，病変の“パターン認識”で病理を教えるのが一般的です。学生は，まず“絵合わせ”から入ります。アトラス本は1つの病名のページに特徴的な病理像が整理してあるので，病名がわかっていればそこを開いて読めばわかりますね。ところが，病名がわからないために腎生検を施行するときや，複数の異なる疾患を併発している症例で，どちらが主に病態にかかわっているかを評価する必要があるときなどは，アトラス本だけで診断をすることはできません。それが，病変の“パターン認識”では適切な診断ができない理由です。病理総論的な視点や臨床情報を参考にする必要があります。

久道　長田先生の言うとおり，私も学生のときからアトラス本を活用していましたね。パターンで一つひとつの病理所見は見られるようになったのですが，それを統合した診断に関しては参考書が少なく，今まさに壁にぶつかっています。なんでこの病変ができているのか，今後どのような治療が必要か，回復の見込みはあるかなどをイメージできるまでに時間がかかります。

長田　その壁を越えれば，腎病理はグッとできるようになりますよ。私の研究室に入る大学院生は，臨床を6～7年経験した後，腎病理に興味を持ってやってきて，腎生検病理診断も熱心に勉強しています。私も臨床医の経験があるのでよくわかりますが，自分で診療して，生検をして，病理学的な判断をして患者さんをフォローするのはとてもやりがいがあります。病理は目に見えるから本当はわかりやすいはずなので，教育体制には課題がありそうです。

指導者が心掛けたい，相手のレベルに応じた教育

門川　では，初期研修や後期研修でどのように腎病理を学んでいけばよいのでしょうか。腎病理診断は病理所見と臨床情報を統合する必要があるので，腎病理カンファレンスは難しいと感じることが多いようです。初めはカンファレンスで使われる用語でさえも，意味がよくわからない。研修医には，どこから教えればよいでしょう。

久道　臨床に出たばかりの初期研修医の場合，病理所見にある病変自体がわからないので，用語の解説から始める必要があると思います。腎臓内科専攻の後期研修医は，経過や臨床所見といった臨床情報を，どのように腎病理診断に活用し，鑑別，活動性判断のポイントとなるのかを体系化していく段階です。カンファレンスで上級医が話している臨床情報と病理所見を組み合わせた見方を定着させるまでには慣れが必要でした。

長田　臨床医に基...