【寄稿】

教育から臨床へ，看護師の思考を学ぶ
新人看護師が看護師らしい思考を獲得するための手掛かりとして

三浦 友理子，奥 裕美，松谷 美和子（聖路加国際大学大学院看護学研究科看護教育学）

　今年卒業した学生が新人看護師として就職してから8か月がたった。彼らは時に研究室に寄って，これまでの臨床での頑張りや奮闘，苦労を話してくれる。臨床現場の時間の流れは速く，量的にも種類的にも多くの仕事が存在するため，学生時代のようにじっくり考えて看護を行うことは難しい状況が語られる。教育と実践のギャップを考えるとき，対応する状況の違いが看護実践を導く思考にも違いをもたらしていることに気付かされる。

　臨床における看護師の思考のメカニズムは見えにくい。それが提示されれば，新人看護師にとっては臨床環境に参入するときの看護の変容を理解する一助となり，先輩看護師にとっては看護師らしい思考を獲得させるために何をサポートすれば効果的なのかを模索する手掛かりとなるのではないだろうか。そこで本稿では，クリスティーン・タナー氏（米オレゴン健康科学大名誉教授）が開発した「臨床判断モデル」^1）の概要と特徴を紹介する。

熟練看護師の臨床判断のプロセスをモデル化

　聖路加国際大大学院では，2013年から15年まで文科省看護系大学教員養成機能強化事業「フューチャー・ナースファカルティ育成プログラム」を展開した。臨床に軸足を置く教員を育成し，大学に軸足を置く教員との協働により，真に看護職として必要な力を身につけることができる教育を創生することを目的としたこの事業では，外部評価者としてタナー氏の協力を得た。タナー氏は，オレゴン州の高齢社会を支えるために必要な看護師の確保をめざし，州内の看護師，看護教員，その他のステークホルダーが協働するコンソーシアム（Oregon Consortium for Nursing Education；OCNE）を構築した，看護教育のリーダーである。タナー氏は，臨床判断に関する約200本の文献を検討し，エビデンスに基づく知識やナラティブ（説話）による背景の解釈の中で明らかとなるような臨床の知，これらを含んだ熟練看護師の臨床判断のプロセスをモデル化した^{1, 2）}（図）。「看護師のように考える」ことを示したこのモデルは，学生から臨床看護師への思考の転換を理解する際に多くの示唆を与えてくれる。

図　臨床判断モデル（文献2より筆者訳・一部改変）

臨床において看護師はどう考え，行動しているか

　臨床判断モデルが示す「看護師のように考える」とは，患者のニーズ，関心ごと，健康問題をとらえて解釈し，患者を統合的に把握する中で，看護行為を行うか行わないか，行うとしたらどのような行為を行うかを判断し，実施する。さらに患者からの反応をとらえて適切と思われる新たな行為を即興的に行うことを表す。このプロセスは「気付き」「解釈」「反応」「省察」の4つのフェーズからなる。さらに，これらの前提にはコンテクスト（状況）や背景，患者との関係性が存在し，以下のプロセスに影響する。

　「気付き」とは，間近にある状況を知覚的に把握することである。確定には至らなくても，状況がどうであり今後どうなっていくのかを予期し，臨床像を全体的に把握する機能を持つ。全体的な見込みを立てるためには，典型的な患者の反応パターンやそれに対す...