【講演録】

理論と実践が育まれたとき，専門性は実現される
「パトリシア・ベナー博士来日講演会」開催

　医学書院看護特別セミナー「パトリシア・ベナー博士来日講演会」が，横浜（座長＝高知県立大・南裕子氏）と京都（座長＝兵庫県立大・片田範子氏）の2会場（各2回）で行われた。

　看護師がスキルを獲得していく過程を5段階のレベルで示すなど，著名な看護理論家の一人であるベナー氏。『ベナー　看護実践における専門性――達人になるための思考と行動』（医学書院）の発刊を記念して開催された本講演会には，全4回の講演で延べ2222人の参加者が集まった。本紙では，2015年10月11日にパシフィコ横浜で行われた「看護実践における専門性――ケアリング，臨床的論証，倫理」の講演会の模様をダイジェストでお届けする。

「日本は文化的に，気づかいのスキルに長けていると思います。看護実践を行うに当たり，患者さんにどのように寄り添うかという点については，日本で育った場合，自然と身についている部分もあるのではないでしょうか」と，日本の看護師に対する印象を語った。

一般的な事例と比較しながら個別的な事例を考える

　看護は複数の学問領域をよりどころとしますが，個々の症例にかかわる実践の場では，科学だけでは十分に説明することのできない状況にも遭遇します。関連性のある科学を有効に選択し活用するために，実践者には説得力のある「臨床的論証（clinical reasoning；註）」が求められることになります。

　一般的な科学は，スナップ写真のようにその瞬間だけをとらえたものです。科学の中では変動性やばらつきを排除した，形式的な基準を用いて論証を行います。しかし実践の場においては，そういった基準でとらえられる一般的な事例とは異なる，個別的な事例が必ず入ってきます。そのため，患者さんとかかわる中でリアルタイムの変化をとらえ，個別的かつ具体的な事例について論証し，自分の理解をまとめていく必要があるのです。

　ただ，患者の個別的な経過と傾向を理解するには，一般的な事例も当然知っておくべきです。教育という側面から考えると，科学は典型的な事例をつくり上げることによって，「標準」についての理解を深めていきます。実践の場で特定の患者における病気の進展を考えていく上では，個別的な事例を一般的な事例と比較しながら考える視点が必要になります。

　また一般的な事例に対する理解は，全体像を把握し，症例の類似性や共通性をとらえる助けにもなります。例えば複数の肺塞栓症の患者を経験すれば，ある患者が肺塞栓症かそうでないかを判断できるようになりますよね。実例を経験していないと，判断は非常に難しいわけです。この判断は曖昧な類似性をとらえる認識の一種で，家族の顔が何となく似ていることをとらえる認識に似ています。臨床的論証においては，そうした曖昧な部分を類似性や共通性，あるいは差異としてとらえていくことが求められるのです。

変化をとらえるためには“実践知”が必要

　アリストテレスの言葉を借りれば，実践としての看護には「テクネー（Techne）」と「フロネーシス（Phronesis）」の両方が必要だと言えます。テクネーとは何かを作ることや技術的なものを指します。手続き的かつ科学的な知識によって把握されるものであり，標準化やアウトカムの予測が可能です。例えば，バイタルサインの標準的な測定の仕方というのは，テクネーと称することができる臨床アセスメントの技術の一つで，簡単に教えることができます。ただその数値を解釈するには，経験に基づくスキルや臨床判断が重要になります。

　テクネーに対し，優れた実践者が行う臨床判断や実践知に当たるのがフロネーシスです。必要なのは，経時的な変化に合わせてその意味合いをとらえていくことです。どのような変化が患者によって提示されているか，その変化は何を意味しているのか，そしてその変化は経時的に見てどのような意味合いを持つのか。フロネーシスは実践の中に存在するものであり，手段と目的を合理的に分けることはできません。

　看護学や医学のような複雑な場における臨床的論証は，患者の状態によって状況が絶えず異なり，標準化できないものや予測不可能なものが必ず存在します。そのときにはテクネーだけでなく，フロネーシスが求められる。それをきちんと理解すると，必要なときに介入をするためには，臨床判断，臨床的論証が必要だとわかります。

特定の患者集団に対する学びが臨床的把握の一助に

　臨床的論証を行うためには「臨床的把握」，つまり臨床状況を知覚的に理解することが欠かせません。数量にできない質的な相違を明確にし，状況を把握していくということです。刑事や探偵が犯罪の手口を解き明かそうとする手法は，私たちの臨床での思考過程にも当てはまります。ある患者の肺塞栓症の原因は動けないことによる血栓の発生なのか，それとも血栓症そのものなのか。「なぜ現在の状況に至っているのか」について捜査的な手法を活用しながら考えるわけです。同時に，状況がいろいろと変化する中で，その変化の臨床的妥当性も考えていきます。

　臨床的把握は，特定の患者集団について深く知ることで可能になります。臨床看護師に必要なのは，特...