【寄稿】

過剰診断を防ぐエビデンスの構築を
Preventing overdiagnosis conference 2015に参加して

加藤 幹朗（横須賀米海軍病院内科）
徳田 安春（地域医療機能推進機構本部顧問）

　われわれは，2015年9月1―3日，米国メリーランド州ベセスダにある米国立衛生研究所（NIH）で開催されたPreventing overdiagnosis conference 2015［過剰診断防止カンファレンス2015，主催：米国立癌研究所（NCI）および英国オックスフォード大］に参加し，研究発表をする機会を得ました。本稿では，多数の医師や研究者が集結し白熱の議論が行われたカンファレンスの模様を報告します。

スクリーニングが過剰な介入・治療となり得る

　患者に害となり得る過剰な診断――「過剰診断」の問題が今世界中で話題となっています。過剰診断は，①無症状の人に対して不必要な診断が与えられたとき（不必要な診断によって不必要な治療介入がなされる）や，②有症状の人に診断（時に拡大解釈された診断）が与えられたものの，その診断そのものが有用性よりも害をもたらすとき，起こり得ます。

　過剰診断が生じる背景はさまざまありますが，原因の一つとしてスクリーニング検査が挙げられます。もともとスクリーニング検査は，疾病の早期発見・早期介入を目的としたものです。罹患率が高く，かつ重篤となる可能性が高く，介入の有無によって予後が大きく変わる疾病が対象であるほど，効果を発揮します。しかし，スクリーニング検査も万能ではなく，偽陽性により不要な治療を施してしまう可能性もあります。さらに，検査を行っても死亡率が改善しないばかりか，総合的にみると早期発見による早期介入が患者の不利益となることもあり得ます。

　例えば，本邦で乳児検診の一つとして行われていた「神経芽細胞腫マススクリーニング検査」が2004年に中止されたことは記憶に新しいと思います。この検査は，「生後6ヶ月時に実施する神経芽細胞腫検査事業は，事業による死亡率減少効果の有無が明確でない一方，自然に退縮する例に対して手術などの治療を行うなどの負担をかけており，このまま継続することは難しいと判断される」^1）ことから中止となりました。この他にも，PSA測定による前立腺がん検診，乳がん検診における非浸潤性乳管がん（DCIS）の評価などで同様の問題が指摘されています。

有害事象を上回るアウトカム改善のエビデンスが必要

　今回のカンファレンスでは，Hyeong Sik Ahn教授（韓国高麗大）による素晴らしい講演がありました。「韓国においては，エコー，PET-CT，MRIなどの高度医療機器が市中の医療機関にくまなく設置されており，がんの早期発見・早期治療を目的とした国家的な検診推進の結果，甲状腺がんの診断件数が飛躍的に増加した。しかし死亡率に変化は見られず，逆に治療侵襲による合併症や治療費の増大を認めた。すなわち，罹患率上昇をもたらした検診は，死亡率低下につながらなかった」という報告です^2）。過剰な検査が不利益につながったことに言及しました。

　われわれが発表したのも，ルーチンで行われがちな検査の有用性を検証した研究です。タイトルは “The need for routine pre-procedure coagulation screening tests for patients undergoing gastrointestinal endoscopy”。上下部内視鏡検査前に行われている凝固検査の必要性について，上下部内視鏡検査を受けた4998人の患者を対象に後ろ向き研究を行いました。内視鏡検査前にPT-INR，PTTの異常値が認められた患者において，検査後の重大な出血合併症（輸血，止血処置）との関連は認められなかった結果をもとに，病歴と身体所見から出血素因を疑い，かつその時点で必要があるときのみ凝固検査を行うべきであると提起...