【講演録】

病いの物語の尊重と，物語能力が日々の診療を変える
ナラティブ・メディスン

リタ・シャロン教授（コロンビア大医学部 臨床医学教授）講演録

　病いの物語を認識し，吸収し，解釈し，それに心動かされて行動する「物語能力」を用いた臨床実践「ナラティブ・メディスン」。その提唱者であるリタ・シャロン氏が，このたび初めて来日した。6月19－20日に開催された第20回日本緩和医療学会（大会長＝昭和大・髙宮有介氏）の海外招待講演に前後して各地でもセミナーが開かれ，ナラティブ・メディスンの持つ力，方法，可能性が多くの医療者を魅了した。本紙では，6月16日に国立病院機構名古屋医療センターで行われた講演会と，6月21日に聖路加国際大にて開催されたワークショップの模様（参照）をお伝えする。［編集＝宮田靖志（国立病院機構名古屋医療センター卒後教育研修センター長／総合内科）］

　東京から名古屋に移動する新幹線の中から，富士山を見ることができました。曇っていたため，うっすらとかすみがかかり輪郭が見えただけでしたが，それゆえにとても神秘的な印象を受けました。対象の姿をはっきりと見ることができない，それは私たち医療者が日々の診療で患者を前にしたときに感じる印象と同じではないでしょうか。私たちの仕事は，患者に対し愛情や共感を持ちながら，できるだけ正確に全体像をつかむことです。

　では，どうすればその全体像を把握できるようになるのでしょうか。患者の話に耳を傾け，患者が抱える複雑な背景を精読し，そしてそれらを記述するという，ナラティブ・メディスン（NM）のトレーニングを行うことによって，患者の気持ちを正確に聞き取ることができるようになります。すると，初対面の相手でも，互いに物語を語り傾聴することで理解が深まる経験をすることになるでしょう。

　早速，一つ事例を挙げます。私が担当した90代の男性患者についてです。認知症が進んでおり，自分で食べることも話すこともできない寝たきりの状態でした。時折，叫び声を発するものの，周囲には意味をわかってもらえません。肺炎で入院したのですが，病院の医師たちはこの方の回復は難しいと判断していました。これに対し，患者の息子はとても怒っていました。

　退院後，私のもとに患者と息子がやってきました。そして息子は怒りを爆発させたのです。「医師たちが，いかに自分の父親をひどく扱ったか」と。そこで私は，「お父さんの話を聞かせてください」と問い掛けました。すると彼は，父の生い立ちから，子どものころに農作業を教わったこと，今の生活，そして自慢の父だということを語ってくれました。私は，座って話を聞いていただけですが，彼の怒りはだんだん収まり，態度も穏やかになりました。そして最後に彼はこう言いました。「私は，父が長く生きられないことはわかっているんです」。彼に自分の父親の話をさせることで，彼は父に対する敬意を周囲に示すことができました。そう，彼は，病院で父が侮辱されたと思い怒っていたのです。それが「話す」ことによって解決できた。NMには，このような力があるのです。

物語による治癒力を引き出す

　NMの実践は私の臨床経験から生まれました。総合内科医として働き始めたころ，「患者さんは自分に起きた出来事を，注意深く聞いてほしいと思っているのでは」と気付きました。でも，話を聞いて，受け止め，複雑な物語をまとめるスキルは医学部では学んできていません。そこで私はコロンビア大で物語能力について学び，2000年からはナラティブ・メディスン・プログラムをスタートさせました。現在NMは米国だけでなく，日本をはじめ各国で関心が高まっています。医療者が「物語による治癒力」の効果を実感しているからではないでしょうか。

　さて，今回皆さんにお話ししたいのは，NMで重要なattention（配慮），representation（表現），affiliation（参入）の3領域についてです。Attentionとは，他の何にも気をそらさずに，対象の人だけを見る「完全に他者のためにそこに存在する能力」を意味します。

　続くrepresentationは，自分が知覚した“何か”をいかに表現するかです。私たちが文章を書く，画家が絵を描く，ダンサーが踊る，これらはいずれも表現です。言い換えれば，認知したものに対し，ある種の形態を具象化するということです。

　そして三つ目のaffiliationは「結びつける」ことを意味します。医師と患者，医師と看護師，あるいは病院と地域コミュニティなどさまざまな二者の間に，橋渡しをします。これがNMのめざすところと言えます。

その時，その瞬間への注力

シャロン氏は，印象派の画家ホイッスラーの作品を見せ，参加者に絵画を見た感想を尋ねた。

　皆で同じ作品を見ても，感想はそれぞれ違いましたね。時と場合によってはまた別の印象を受けるかもしれません。もちろん，それに対する明確な答えもありません。だからこそ，私たちは対象者に対して，いかに丁寧に注意を払っているかが問われるのです。漫然と見るのではなく，積極的に自分の存在を投入し，その瞬間にしかつかみ得ないことに全ての注意力を傾ける。それによって対象者の持つ唯一無二の存在に気付き“その瞬間の証人”になることができるのです。これが私の言うattentionの形です。

　次に，山の絵を4点お見せします。いずれも，セザンヌが1890－1906年の17年間に描いたサント・ヴィクトワール山というフランス南部の山です。同じ山でもだいぶ印象が違いますね。描く時々によってセザンヌの心身に変化が生じているのでしょうし，気候によっても山の状態は変わります。注意を払うタイミングが異なれば，対象もまた別の側面を見せてくれる。これはNMにおいても言えることです。つまり，その瞬間，最大限に集中したattentionが欠かせません。その時にしか見えない患者の姿をきちんと見ることが大切なのです。それは患者の助けがあってこそ初めてできることでもあり，それを私たちがどう表現するかによって，さらに理解が深まるのです。 ...