医学界新聞

寄稿

2015.07.06



【寄稿】

心房細動診療のリアル・ワールド
伏見AFレジストリーの最新知見から

小川 尚(国立病院機構京都医療センター循環器内科 不整脈チーフ)
赤尾 昌治(国立病院機構京都医療センター循環器内科 部長)


 心房細動(AF)は高齢者に多く見られる不整脈疾患である。年齢とともに有病率は増加し,日本循環器学会の疫学調査1)では,有病率が70歳代で男性3.4%,女性1.1%,80歳以上では男性4.4%,女性2.2%。日本の人口に当てはめると,わが国におけるAFの有病率は約0.6%と推定されている。近年では高齢社会への変遷とともに,AF患者数も増加傾向にあり,将来の人口予測を用いて計算すると,2050年にはAF患者は約103万人で,総人口の約1.1%を占めると予測されている。

 本稿では,われわれが行っている伏見心房細動患者登録研究(伏見AFレジストリー)2)のデータを紹介し,実臨床の現場(リアル・ワールド)におけるAF診療の現状を概説する。

伏見区内AF患者の全例登録をめざした前向き観察研究

 伏見AFレジストリーは,京都市伏見区において2011年3月に登録を開始したAF患者の前向き観察研究で,登録基準は心電図にてAFが記録されていることのみ。伏見医師会所属の区内医療機関に通院しているAF患者を可能な限り全例登録し,患者背景や治療調査,予後追跡を行う研究である。

 伏見区は2010年の人口統計にて人口28万4085人とされ,京都市内最大の行政区であり,登録患者総数は2014年7月現在4115例。伏見区の人口で単純に登録患者を除して計算すると,有病率は1.4%(男性1.7%,女性1.1%)となり,年齢別では70歳代で6.0%(男性7.1%,女性3.4%),80歳以上で7.6%(男性10.5%,女性6.4%)にAFが見られたことになる。登録基準に住民票が伏見区であることは問うていないため,伏見区外の住民も含まれており,あくまで参考値であるが,この有病率は前述の日本循環器学会の疫学調査を大きく上回っていた。

 従来のわが国のデータは,健診を受診しその際の心電図検査でAFが指摘された人数で有病率を推算しているため,発作性AFなど実際の患者数より少なく推算されてしまう。伏見AFレジストリーはそれらの患者も含むため既報より患者数が多くなる。ただし頻度がまれで発作が短い発作性AF患者などはわれわれのデータでは含まれないので,「真の」AF患者数はさらに多い可能性が十分にある。

高齢,低体重。血圧管理は良好なものの併存症は多い傾向

 登録患者の患者背景について述べる。平均年齢は73.7歳で,60歳以上が91.5%と大半を占め,80歳以上は30.9%と高齢者が多数を占めていた。AFのタイプは発作性AF 48.1%,持続性AF 7.8%,慢性AF 44.1%と,発作性がほぼ半数であった。平均体重は59.1 kgで,50 kg未満の低体重患者が26.7%を占めている。さらに,平均BMIは23であった。欧米のAF患者を対象とした大規模臨床試験や登録研究では平均年齢70歳前後,体重80 kg以上,BMI 27以上を示しており,本邦のAF患者の特徴として圧倒的に高齢で極めて低体重であることが指摘できる。また,平均収縮期血圧は125 mmHgで,欧米のデータがおおむね130 mmHgであることと比較すると,血圧のコントロールが非常に良好であることも特徴的である。

 伏見AFレジストリーの登録患者の併存症は多い傾向を示しており,登録時で脳卒中・TIAの既往のある患者が20%,高血圧61%,心不全27%,糖尿病23%,冠動脈疾患15%,末梢動脈疾患4%,慢性腎臓病35%であった。CHADS2スコアの平均値は2.03であり,リスク層別分布としては低リスクの0点が11.6%,中間リスク1点が27.3%,高リスクの2点以上が61.1%であった。

 欧米を中心として世界的にAF患者を登録し,抗凝固療法の現状などを調査しているGARFIELD-AF研究3)のデータでは脳卒中・TIAの既往14%,高血圧78%,心不全21%,糖尿病22%,冠動脈疾患19%,末梢動脈疾患7%,慢性腎臓病13%と報告されており,それと比較しても伏見AFレジストリーの患者は高血圧が少ないものの,心不全と慢性腎臓病が多く,高齢と関連する疾患が多いと思われる。CHADS2スコアは平均1.84,0点が9%,中間リスク1点が37%,2点以上が54%であった。伏見AFレジストリー患者は世界的なGARFIELD-AF研究と比較しても全体としては血栓塞栓症の高リスクであることがみてとれる。

 GARFIELD-AF研究は50か国が参加し全世界的に広くAF患者を登録しており,国際的無作為大規模試験とは全く異なった患者群で,世界的なAF患者の「リアル・ワールド」を表していると考えられる。しかし同じ「リアル・ワールド」であるものの,伏見AFレジストリー患者とは特徴を異にしており,国や人種,生活スタイルによって,それぞれの多種多様な「リアル・ワールド」が存在するであろうことが想像される。

「NOAC」以前と以後

 伏見AFレジストリーは,2011年3月より登録を開始し,最初に登場した新規抗凝固薬(NOAC)のダビガトランの使用が普及する以前からの症例が多数登録されている。そのため心房細動の脳卒中予防として抗凝固療法はワルファリンしか選択肢がなく,一般臨床の現場では抗凝固療法が困難な場合,抗血小板薬のアスピリンが代替薬として用いられていた時代であった。

 は伏見AFレジストリーにおける抗凝固薬・抗血小板薬の使用頻度の変遷を示す4)。登録開始時点では抗凝固療法は53%の患者に投与されており,抗血小板薬との併用は全体の13%でみられ,抗血小板薬単独療法も17%と多く用いられていた。CHADS2スコアに応じて抗凝固薬の処方率は上昇し,3点以上の高リスク群には64%の患者に抗凝固薬が投与されていた。登録開始の1年後には抗凝固療法の頻度は増加する傾向が認められるが,処方率はどのスコア群においても大きく変わってはいない。

 伏見AFレジストリーおける抗凝固療法の変遷 (参考文献4より改変)

 2011年のNOAC処方は全体のわずか2.0%で,52%の患者にはワルファリンが投与されており,抗凝固療法全体ではNOACの投与は4%にすぎなかった。その後の追跡では,年々ワルファリンの処方率が低下しそれ以上にNOACの処方が増えた。現時点では抗凝固療法全体の比率が増え,2014年には全体の19%にNOACが投与され,ワルファリンは46%まで減少した。抗凝固療法を受けている患者の中では3割にNOACが投与されており,急速に普及が進んでいる。NOACの登場やAF患者の脳卒中予防の知識が一般臨床医に知れわたるようになったおかげで抗凝固療法の普及が進み,NOACが使いやすく,その有用性や安全性が広く認識されるようになってきている現状がみてとれる。

ワルファリン時代におけるAF患者の臨床イベント

 伏見AFレジストリーのこのような現状において,AF患者の1年の追跡を行ったところ,脳卒中・全身性塞栓症の発症累積頻度は抗凝固薬投与群2.7%/年,非投与群2.8%/年と有意差がなく,大出血の発症においても抗凝固薬投与群1.4%/年,非投与群1.5%/年と統計学的有意差がみられなかった4)。もちろん抗凝固薬投与群のほうが非投与群と比べて,CHADS2スコアが高く脳卒中発症の高リスクであるため単純比較はできないが,出血に留意するあまりにワルファリンのコントロールが甘めであり,脳卒中の予防が不十分となっている状況が推察された。このデータは,実地臨床の「リアル・ワールド」において,ワルファリン時代の抗凝固療法がいかに困難で限界があるかを示すものであるが,これがNOACの普及でどのように変化していくかに注目したい。

 主に伏見AFレジストリーにおける最新データをもとに現状を概説した。AF患者はわれわれの想像以上に多様で,患者背景は複雑を極めており,「リアル・ワールド」と呼ばれるものは,実は患者ごとに異なるのかもしれない。われわれ臨床医は日々誠実に患者に向き合い,最善と思われる治療を患者と共に考えていくことが最も重要であると信じている。本稿が日常臨床の一助になってくれれば幸いである。

参考文献
1)Int J Cardiol. 2009[PMID : 18691774]
2)J Cardiol. 2013[PMID : 23403369]
3)Am Heart J. 2012[PMID : 22172431]
4)Circ J. 2014[PMID : 24976391]