【対談】 “帰してはいけない”子どもを 見逃さない医師になる

崎山 弘氏（崎山小児科 院長） 長谷川 行洋氏（東京都立小児総合医療センター　総合診療科／遺伝子研究科／内分泌・代謝科 部長）

^＊収録は，崎山小児科（東京都府中市）。お二人には診療時の服装で登場していただいた。

　「子どもはうまく喋れなくて，主訴が取れない」「病歴や身体所見が取りにくい」。このような小児の情報収集の難しさなどから，小児の外来診療に苦手意識を持つ医師は少なくない。

　このたび上梓された『帰してはいけない小児外来患者』（医学書院）では，症例をベースに最終診断までの経過をたどり，外来で小児患者を診る際のポイント，陥りやすいピットフォールがまとめられている。本紙では，同書の編集・執筆に携わった崎山氏と長谷川氏による，小児患者を診る医師に求められるマインドセットに注目した対談を企画。“帰してはいけない”小児患者を見落とさないために医師がすべきこと，できることとは何か？　病院とクリニックという異なる立場にあって，「子どもが大好き」と口をそろえる両氏に，その問いに答えていただいた。

腸重積を見逃す，冬の夜

崎山　医師になって15年目ぐらいのことだったと思います。開業してからもしばらくは都立府中病院（現・都立小児総合医療センター）で当直を担当していたのですね。ある冬の晩，嘔吐を訴える小児を「胃腸炎」と診断したんですが，帰らせてしまった後になってから「腸重積だったかもしれない」とも思えてきて……。翌朝，その悪い予感は当たってしまった。先方の小児科医長から電話越しに「昨晩，腸重積の患者を見落としているよ」と伝えられました。反省しつつ話を聞いていると，続けて言うんです。「崎山先生，1人だと思ってる？　見落としていたのは，2人の腸重積患者ですよ！」と。

長谷川　2人ですか。でも，それは悪い偶然が重なった面もありますね。当院でも腸重積患者は年間で40－50例。ひと晩に2例というのはなかなかありません。

崎山　「ひと晩で腸重積を2例，しかもそれらを見落とすなんて“記録もの”だ」なんて言われてしまいましたね。

　でも反省は大きかったです。確かに一例こそ怪しいと思える段階まで至りましたが，もう一例に関してはまったくのノーマーク。その片鱗すらつかめていなかったのですから。診断を誤る時って，疑いすらも意識の上に上がらないのだなとあらためて思わされましたね。

長谷川　実は，私も一生忘れることができないであろう患者がいます。卒後4－5年目の頃，昼に診た患者が夜になって急変し，亡くなってしまったんです。染色体異常のハンディキャップを抱える小児で確かに症状が見えづらい部分もありましたが，昼には問題があるようにも見えなかった。ただ，当時はまだ私も未熟でした。「もっと慎重になっておくべきだった」「悪くなる可能性もきちんと保護者に伝えておくべきだった」と，振り返って考えてしまいます。

崎山　おそらく，誰しも見落としや診断を誤った経験はしているはずです。後からは「ここに気を付けてさえいれば，見落とさずに済んだ」ともわかるのですが，不確定要素の多い臨床の場では，必ずしもその教訓が全ての症例に通用するわけではない。やはり外来診療には難しさがあると思うのです。

小児科外来診療では2人を“相手取る”

長谷川　「小児の外来診療は難しい」。普段，成人の患者を対象にしている医師からもそのように言われることがよくありますよね。

　小児科特有の難しさがあるとすれば，それは何だと思われますか？　私としては，一つは進行の早さにあると思うのです。例えば，急性心筋炎は一見風邪のような症状を見せる。しかし，そこで風邪と思い込み，「自宅で様子を見てください」と帰してしまうと，再診に至る前に生命にかかわるような悪化をたどるケースもあり得ます。

　もう一つの難しさは，患者である小児は自分の不調を上手に訴えることができない点。成人相手であれば主訴を適宜確認しながら行える診療も，小児相手だとそうはいきません。小学校高学年になるぐらいまで，小児自身から症状をきちんと聴取するのは難しいものです。

崎山　同感です。特に後者は小児科特有でしょう。だから，われわれは診療時に2人を同時に“相手取る”必要がある。つまり，子どもを診ながら，保護者からも病歴の聴取を行っていかなければならないわけです。そこに難しさの要因があるように思います。

長谷川　実際，保護者の声，特にいつも接しているお母さんの声が診断の鍵を握ることも多いですよね。先ほど話に挙がった腸重積もそうです。間欠的に起こる子どもの不機嫌な様子や腹痛が重要な所見となりますが，それは診察室に訪れる前から子どもを見ている保護者にしかわからない場合も多い。

崎山　小児科外来診療というと，対象となる小児の診かたに注目しがちですが，実は成人女性，つまりお母さんといかにうまく対人関係を築けるかが大切なのですよね。

　もちろん身体所見も重要なのは言うまでもありませんが，保護者からの聴取が不十分なものにとどまっては，診療そのものが難しいものになる。診断までの道のりが遠回りになってしまうし，嘔吐などのよくある症状に潜む重篤な疾患の見落としだって起こしかねません（表）。

表　「死の合図に該当」する疾患

崎山氏は，小児外来において帰してはいけない対象疾患を，「死の合図に該当」の語呂にまとめている（『帰してはいけない小児外来患者』２ページより）。

保護者の気掛かりをあらゆる手段で聴取する

長谷川　そういう意味では，保護者の方が何でも話しやすい雰囲気を作り出す，これが小児外来診療で「帰してはいけない患者」を見つけるポイントの一つになりますね。

崎山　ええ。子どもに起こっている症...