【特集】

　医学教育モデル・コア・カリキュラムに，2010年度の改訂版から「診療参加型臨床実習の実施のためのガイドライン」が盛り込まれるなど，現在，「実践型」の医師育成が進む。より臨床に近い診療を経験することに，医学生の関心も高く，実践に臨む場は学内にとどまらない。その期待に応える取り組みの一つに「闘魂ホスピタルケア東京」（以下，「闘魂HC」）がある。東京城東病院総合内科（江東区）が主催するこの研修は，医学生が病棟や救急処置室で，診察や基本的な手技を行う。大人数の講義や見学中心になりがちな臨床実習では得られない経験ができるのが大きな魅力だ。実際にどのような研修が行われ，なぜ医学生は「闘魂HC」に集まるのか。本紙では，その取り組みと，背景を取材した。

　白衣に着替えて病棟へ出れば，医学生ではなく“現場の医師”になる。「失礼します。○○さん，体調はいかがですか」。東京城東病院の「闘魂HC」に参加した医学生は，緊張した手つきで聴診・触診を行い，入院する70代男性患者の身体所見を取る。後ろに控える和足孝之（わたりたかし）氏（同院総合内科副チーフ）が，聴診で呼吸音を聞いた医学生に「coarse crackles？　それともfine crackles？」と質問すると，医学生は首をかしげた。そこで和足氏は血圧計を持ち出し，腕に巻くバンドのマジックテープを剥がす音を聞かせてfine cracklesを表現。「詳しい病態生理まで理解しておくといい。家に帰ってから勉強しよう」と声を掛けた。「エピソード記憶は多く残る。実際の患者さんの症例から質問を重ねることで，医学生に何がわかっていないかを気付かせている」と和足氏は指導のポイントを語る。

超実践型の現場実習が卒前と卒後のギャップを埋める

　次に向かったのは，電子カルテを閲覧する部屋。和足氏は先ほどの患者について，30分以内にプロブレムを最低5つと，治療のプランを挙げるよう指示し，「一人にするからね」と言い残して部屋から出て行った。

　「闘魂HC」は，同院総合内科チーフの志水太郎氏が主宰する実践型の現場実習だ。医学生らが丸一日病棟や救急処置室に立ち，臨床医の監督，指導の下で患者の診療を経験できる。大学で行われる臨床実習とは独立した形で，超実践型の実習が市中病院の有志の医師らによって行われているのだ。同院では，志水氏が赴任した2014年11月から始まり，1日最大2人の医学生を月－金曜の間，毎日受け入れている。「より実践的な卒前の実習で，現場に出る前後のギャップを埋められる」と志水氏は期待を込める。

写真　(1)病棟回診で聴診を取る医学生（中央）と和足氏。「闘魂HC」では医学生が安全に診療を実施できるよう，必ず後ろで臨床医が見守る。

　取材日，「闘魂HC」に挑戦していたのは，患者を総合的に診る小児科医や総合診療医を志す医学生（4年生）。大学での臨床実習前に現場をいち早く経験してみたいとの思いから応募したという。

　「では挙がったプロブレムリストについてプレゼンして。あなたの情報を基に，私も治療方針を考えるよ」。先ほどまで電子カルテを前に思案していた医学生に，和足氏が声を掛ける。医学生は，カルテを書くこともプレゼンを行うことも初めて。UpToDate^®を用いながら，これまで学んだ知識を総動員して情報を伝える。「プレゼンは初めて？　よく言えているよ。特に患者の社会背景にも触れた点はいいね。でも，もっと良いプレゼンにするには，何が問題かを最初のワンセンテンスに込めよう」。明るい雰囲気の中，やりとりが進む。医学生に今後の課題を次々に指摘するのは「力不足を感じさせることで次の学びのモチベーションにつながり，教育効果を高めるから」（和足氏）。このように「闘魂HC」では，臨床医からのポジティブ・フィードバックを通じて，医学生の学びが丁寧にサポートされる。

写真　(2)電子カルテから情報を集めてプレゼンを実施し，医師からフィードバックを受ける。

救急外来のファーストタッチも医学生が行う

　「発熱を主訴に80代男性が救急搬送され，まもなく到着する」。PHSに情報が入ると，医学生は志水氏と共に救急処置室へ急ぐ。患者が搬送されると，医学生は患者に声を掛けて様子をうかがう。救急搬送された患者のファーストタッチも医学生が実施する。焦りからかうまく言葉が出ず，志水氏に「もっと大きな声がいいよ」と促される。同行した家族とケアマネジャーにも話を聞き，搬送されるまでの経過を確認。体温や食欲の有無から採血・点滴を実施し，入院の要不要を判断することになった。穿刺を前に，志水氏が用意した血管代わりの駆血用のゴムチューブに，皮膚に見立てた紙をかぶせルート確保を即席でシミュレーションする。練習が終わると「針を刺しますね！」と患者に向かう。これは練習ではなく，本番そのもの。つい先ほどまでぎこちなかった声掛けも大きな声に変わる。看護師に手を添えてもらいながら，初めての穿刺が成功した。病棟看護師へ入院の引き継ぎを終えた医学生は，「穿刺は緊張したが，大学で行う機会はないので，良い経験になった。大学での講義や実習に向かう姿勢も変わりそう」と表情を引き締めた。

写真　(3)救急搬送直後にルート確保の手順を教える志水氏（右）。針の仕組み，血管のとらえ方，穿刺の角度など，短時間のやりとりでも，実践ならではの学びは多い。

卒前臨床実習を補完する役割

　「闘魂HC」の現場で行われる実践的な実習スタイルには，モデルとなる取り組みがある。それは2010年，筑波大附属病院水戸地域医療教育センター・水戸協同病院総合診療科において徳田安春氏（現・地域医療機能推進機構本部顧問）が始めた「闘魂外来」だ。当時医学生だった廣澤孝信氏（現・沖縄県立中部病院）が，徳田氏の日直・当直に同行したいと申し出たのが始まりだという。その後，指導に協力した志水氏らと共に，全国の医学生・研修医を対象に定期開催されるようになった。「闘魂HC」が入院患者の管理...