【寄稿】

安成 英文（安成医院（熊本県玉名郡玉東町））

　2001年夏，父の突然の逝去により開業医生活が始まりました。人口5700人の町の，乳児からお年寄りまでが来る診療所で，卒後7年目の筆者は一般診療の知識もほとんどなく，医学書片手に開業医となりました。

　患者さんの求めに応じ，診察を終えた昼からは保育園や学校健診，予防接種や役場の会議などに加えて往診，訪問診療を始めました。当初，町内には無床診療所2施設のみで介護施設もなかったため，在宅での看取りも行っていました。死因は慢性心不全や肝硬変，肺癌や老衰と多様でしたが，訪問看護師の方の助けを借りつつ，年間5－6人をご自宅で看取る状況でした。

終末期の対応に戸惑う患者家族と介護職を前に

　死亡の原因疾患こそ病棟とは異なれど，終末期における患者家族への対応内容に違いはありません。しかし，ケアマネジャーやヘルパーなどケア担当者の方々は不安を持ちながら家族対応に当たっていました。これは同時に，医師への相談が倍増することを意味します。つまり「だんだん食事が入らなくなってきたけれど，大丈夫でしょうか？」といった質問について，家族とケア担当者，それぞれに説明する必要があるのです。さらに，患者さんが亡くなってケアを担ったチームが解散すると，次に組むチームとまた同じやりとりを繰り返さねばなりません。そのことに正直煩わしさも感じましたが，何も策を見いだせないでいました。

　転機は2005年に訪れました。「玉名終末期医療を考える会」（現在は休止中）を主宰する医師の誘いで同会に参加するようになり，活動の一環として，多職種で地域の課題を抽出しようと座談会を開いたときのことです。ある看護師さんに，看取りの時に患者家族に渡す冊子が学会などから発行されていることを教わりました。より使い勝手の良いものを「いっそのこと自分たちで作っちゃおうか？」ということで，2年かけて，地域の医療職・介護職の経験を結集して編集。終末期を迎えた患者の家族に渡すようにしました（「たまな在宅ネットワーク」ウェブサイトよりダウンロード可能）。

　さらに2007年，縁あって市原美穂氏（NPO法人ホームホスピス宮崎）に，一般住宅を改修し，ホスピス機能を持たせた有料老人ホーム「かあさんの家」での看取りのお話を伺い，関係者皆で視察に行きました。そこで市原氏から「看取りをすれば介護は伸びる」と声を掛けていただいたことで，ある考えが浮かんだのです。

独自に「デスカンファレス」を開始

　在宅ケア関係者が，看取りをした経験を共有して振り返ることで，“次”の機会に役立てられないか。ホスピス病棟で行われている「デスカンファレンス」が有効であるように思えました。ただ，ホスピス病棟より多職種がかかわる在宅医療の場合，介護福祉関係者から医療関係者への“畏怖”に近い遠慮の感情があり，フラットな状態での運営は困難とも懸念されました。

　近隣のケアマネジャー有志が行っている研修を見学し，対人援助職のメジャーな研修手法である「奥川式スーパービジョン」を知りました。ただこの手法は，“No blame culture”（批判をしない意見を募る）の具現化には良さそうでしたが，異職種間の気付きを促すには少し物足りないように感じました。もし医師である筆者がスーパーバイザーになると，従来の縦の階層構造を打破できないと予想したのです。元来，医師が全ての決定を担う構造に疑問を感じていたこともあり，独自の方法で始めることにしました。

　亡くなった症例の中から遺族に承諾を得たケースを選定し，各ケア担当者からケア記録を集め，スライドを作成しました。町内外のケアマネジャー，訪問看護師，ホームヘルパー，社会福祉士，社会福祉協議会，地域包括支援センター職員，医療機器業者，福祉用具事業者などに声を掛け，「玉東町デスカンファレンス」を発足しました。

参加者“全員”が意見を書き，発表する

　各担当者が，死に至る経過を時系列で説明し，その後“批...