【座談会】 よい病院はどうあるべきか 『病院』74巻1号より
井伊 雅子氏 （一橋大学 国際・公共政策大学院教授）	伊関 友伸氏 （城西大学経営学部 マネジメント総合学科教授）	今村 英仁氏 （公益財団法人慈愛会 理事長）
神野 正博氏 （社会医療法人財団董仙会 恵寿総合病院理事長） ＝司会	松田 晋哉氏 （産業医科大学 公衆衛生学教室教授）	山田 隆司氏 （公益社団法人地域医療振興協会 台東区立台東病院管理者）

　「よい病院はどうあるべきか」を追求するために1949年に創刊された『病院』誌は，「地域医療計画／地域医療ビジョン」を年間テーマに設定し，2015年1月号より誌面をリニューアルする。創刊の原点に立ち返り，「よい病院」の姿を模索すべく，現編集委員の6氏が議論した。本紙では，座談会の模様をダイジェストでお伝えする［全文は『病院』（74巻1号）に掲載］。

神野　では，病院管理者の立場から，今村先生お願いします。

今村　地域包括ケアシステムの構築を進めるという観点からは，地域で必要とされるかどうかが「よい病院」の1つの指標になるでしょう。たとえ高度医療をやっていたとしても，地域の支持が得られないということであれば，よい病院とは言えないのかもしれないと考えています。

神野　山田先生はいかがでしょうか。

山田　経営的に病院を継続していくこと自体がかなり厳しい環境に置かれています。何をやってもコストがかかる一方で，収入は国が認めてくれたことしか点数にならない。あるいは医療制度が変わるごとに，それを機敏に見通し，政策のねらいを理解してついていかなければいけない。一方で，地域の中で必ず病院が担わなければいけない役割もある。そんな中でも住民の皆さんが安心していられるための受け皿づくりを常に考えていくことが，「よい病院」として生き残るための最低限のことだと痛感しています。

神野　私も管理者ですので，一言申し上げます。当院は今年でちょうど80周年です。子どもがたくさんいて，多様な産業があって，港が栄えていた当時と今とでは，地域のニーズも違ってきています。高齢化率も非常に高い地域で，これからの病院を考えていかなければいけない。もしかしたらニーズだけではなくて，先回りというか，シーズに対しても先手を打って考えていく必要があるのかなと思います。

　私が目指したい「よい病院」の条件は，面倒見のよさです。全部を自前で引き受けるのではなく連携も含めて，急性期医療から在宅あるいは介護までの道筋を描けるか。それがまさに地域包括ケアであり，地域医療ビジョンだと思います。それを打ち出していけるような病院でないと，これからの超高齢社会を乗り越えるのはなかなか難しいでしょう。

地域の安心を保証するのが「よい病院」

神野　井伊先生には経済学の面から少しコメントをいただけますか。

井伊　日本の中小病院の現状を考えると，規模が大きい病院へ二・三次医療が集約されて，プライマリ・ケアに特化した病院を目指すこともあると思います。その地域に応じた役割を果たしてほしいです。また，日本の病院は民間病院が多いですが，ほとんどの医療やケアが公的医療保険で提供されている限り，「公的な存在である」ことも意識するべきと思います。

神野　松田先生，研究者のお立場からいかがでしょうか。

松田　千葉大学の広井良典教授のご研究で「コミュニティにとって何が大切か」という調査があり，その上位2位が学校と医療施設です。学校は子どもがいる。これは将来の安心です。病院は地域の現在の安心を保障するのが最重要な機能だと思います。地域から医療機関がなくなれば厚生水準が下がり，さらに地域が廃れてしまう。地域の安心を保証するために，病院はそこにあり続けないといけません。ただし，その病院の機能は地域のニーズに合っていなければなりません。

　大切なのはマネジメントの力ですね。1つには，自院の立ち位置が現在どうなのか，将来どうなるのかという地域単位でのマネジメント。もう1つは，病院単位でのマネジメント。さらに臨床レベルでの質のマネジメントも行わなければいけない。各レベルでマネジメントができる人材をどのように育てるか。つまり，「よい病院」は学習する組織ではないでしょうか。そのためには，患者にとってだけではなくて，職員にとっても安心できる，働きがいがある病院にならないといけないのではないかと思います。

　加えて，これからどのような道筋を行くのか複数のシナリオが書ける，そういう経営者がリーダーをしている病院がよい病院だと思います。

神野　職員が誇りを持つことですよね。納得できる話です。では伊関先生。

伊関　私の専門である行政学の本質は，社会問題をいかに適切に解決するかです。その観点から，「よい病院」は医療・介護という地域の課題をきちんと解決できる機関であってほしい。診療所，介護施設，さらには地域の医療問題を考える「当事者」としての地域住民とともに，成長し続ける組織であってほしいと期待しています。

　2015年は，高齢化に対して本格的に取り組むべき正念場の年であると思います。ここで大きく変われなければ，日本の医療は存続し得ないでしょう。

地域における自院の役割を見極める

神野　（中略）ご自分たちの役割を探すというお話ですが，いわゆる地域医療ビジョンという，都道府県が決めた役割分担と折り合いがつくのでしょうか。

山田　大学病院が隣り合わせであるような都会で，どのように病院を機能分化させるかという政策的な判断をするのは，非常に難しいと思います。ただ，へき地や山間・離島の医療に携わってきた経験から言うと，ふんだんにある医療資源をもう少し地域格差の埋め合わせに動かしてもよいのではないか。地域医療ビジョンを超えて，将来の日本全体の地域格差の解消に向けた，大きなビジョンがほしい。それぞれの地域の中だけで評価して割り振るのは疑問です。

神野　地域医療ビジョン，医療計画との間でdiscrepancyはないのでしょうか。

松田　基本的にはあまりないと思っています。地域医療ビジョンはpost-acuteの不足をどうするか，いわゆる急性期からpost-acuteのほうに資源を移していこうということなので，その問題意識は一緒だろうと思います。

　問題は，医学教育です。高度急性期 → 一般急性期 → post-acuteといくにつれて医療のグレードが下がる,という意識を植え込みすぎている。これが高度急性期をやりたがる研修医が都会に集中する原因です。

　もう1つが地域包括ケアです。これから情報化が進んでいくので，医療・介護を含めて，どこに資源が足りないのか，どこに問題があるのかがかなり明らかになってきます。地域医療ビジョン自体は，データの解釈を都道府県単位か二次医療圏単位で行いますが，それを地域に展開するときには，医療と介護のデータを両方使った地域包括ケアを考えるための情報をどのように具体的なサービスにつなげていくか。そこに大きな政策課題があると認識しています。

神野　地域医療ビジョンは行政計画の1つであると同時に，地域行政の人材の話でもあるし，病院側の人材の話でもありますよね。どうコミュニケーションをとらなければいけないか。

伊関　これまでは，公共事業主導の資源分配型で「要求」して「できません」という対立型のコミュニケーションが多かったのです。これからは，共通の課題を解決するにはどうしたらよいのかを一緒に考えていく問題解決型のコミュニケーションに変えていかなければいけません。地域医療ビジョンはその試金石になりうるし，ある意味で日本の行政計画にとって画期的な試みです。

神野　これまでのお話を振り返ると，「よい病院」とはよい地域社会そのもののような気がします。これから「社会とともに」という1つのキーワードが出てくるのかなと思います。

（抜粋部分終わり）